Dica do autor: Na pancreatite aguda o tratamento é, na maioria das vezes, clínico e de suporte: hidratação vigorosa, controle da dor, suporte ventilatório quando necessário e manejo das complicações. O pulo do gato é saber quando a conduta conservadora não dá conta e é preciso intervir. A exceção clássica que torna a cirurgia mandatória é a necrose pancreática infectada — situação em que há risco de sepse e falência orgânica e que costuma requerer drenagem e desbridamento das áreas necróticas, preferencialmente por abordagem minimamente invasiva quando possível. Outras complicações pancreáticas costumam ser manejadas por tempo, drenagem percutânea, endoscopia ou simplesmente observação; operar precocemente em quadros não indicados aumenta a morbidade. Bater o olho e saber diferenciar coleção estéril de infectada, e complicação como perfuração ou hemorragia maciça, é essencial para decidir a via e o momento da intervenção.

Alternativa A: INCORRETA. Pseudocisto pancreático normalmente não exige cirurgia imediata. Muitos pseudocistos resolvem espontaneamente, especialmente se pequenos e assintomáticos. Indicação intervencionista ocorre quando são grandes, sintomáticos, complicados (obstrução, hemorragia) ou persistem por >4–6 semanas com parede bem formada; mesmo assim, a tendência atual é drenagem endoscópica ou percutânea em vez de laparotomia aberta. Logo, não é mandatório operar de cara um pseudocisto.

Alternativa B: INCORRETA. Coleções peripancreáticas agudas (fluid collections) são frequentemente estéreis e devem ser manejadas conservadoramente nas primeiras semanas. A intervenção só se justifica se houver suspeita de infecção, compressão de estruturas causando sintomas relevantes ou falha do tratamento clínico. Além disso, quando necessário, a drenagem percutânea ou endoscópica costuma ser preferida à cirurgia aberta. Portanto, coleções peripancreáticas isoladas não implicam indicação cirúrgica obrigatória.

Alternativa C: INCORRETA. Íleo paralítico é comum na fase aguda e, na maioria dos casos, melhora com medidas clínicas: jejum, reposição de líquidos, correção de eletrólitos, controle da dor e descompressão digestiva se necessário. Só em situações excepcionais, como evolução para íleo obstrutivo mecânico ou complicações isquêmicas/necrose intestinal, a cirurgia é indicada. Ou seja, íleo paralítico persistente por si só não constitui indicação cirúrgica mandatória na pancreatite aguda.

Alternativa D: CORRETA. Necrose pancreática infectada é a situação clássica que exige intervenção: há risco elevado de sepse, disfunção orgânica e mortalidade se não houver controle do foco. O manejo envolve antibioticoterapia apropriada e, quando indicado, drenagem/desbridamento das áreas necróticas — preferencialmente por técnicas minimamente invasivas (drenagem percutânea, necrosectomia endoscópica ou cirurgias vídeos-assistidas) e com planejamento do tempo (evitar desbridamento precoce indiscriminado). Em resumo: necrose infectada = indicação de intervenção (ou seja, mandatório tratar o foco).

Resposta: Alternativa D