Dica do autor: Na anemia por deficiência de ferro é importante entender que as alterações laboratoriais aparecem em etapas — e o pulo do gato é saber qual é a primeira imagem laboratorial a “cair”. O ferro do organismo fica distribuído em três compartimentos: reservas (ferritina/hemosiderina), transporte (transferrina) e funcional (hemoglobina, mioglobina, enzimas). Quando as reservas começam a se esgotar, a primeira alteração detectável é a queda da ferritina sérica, que reflete justamente o estoque de ferro. Depois, na fase de eritropoiese deficitária, caem o ferro sérico e a saturação de transferrina, enquanto a capacidade total de ligação do ferro (TIBC) costuma aumentar — a transferrina circulante aumenta, não diminui. Só mais tarde, com comprometimento da produção de hemoglobina, surgem anemia franca e índices hematimétricos alterados (queda do VCM e da HCM). Lembre-se também de que a ferritina é proteína de fase aguda: em inflamação ela pode estar falsamente normal ou elevada, mascarando deficiência de reservas. No exame de sangue, o padrão clássico final é microcitose e hipocromia com RDW aumentado, mas bater o olho e saber que o primeiro marcador que cai é a ferritina ajuda muito na investigação.

Alternativa A: CORRETA. Ferritina séria diminuída é o achado inicial na deficiência de ferro porque a ferritina reflete as reservas de ferro do organismo. Quando essas reservas começam a se esgotar, a ferritina plasmática cai antes de alterações no ferro sérico, na saturação da transferrina ou nos índices hematimétricos. É por isso que, na prática, a dosagem de ferritina é o melhor ponto de partida para avaliar deficiência de ferro em pacientes sem inflamação ativa.

Alternativa B: INCORRETA. O ferro sérico realmente diminui na deficiência de ferro, mas não é a alteração que aparece primeiro. O ferro sérico é sujeito a grande variabilidade diurna e a influências dietéticas e inflamatórias, por isso cai mais tardiamente que a ferritina. Em outras palavras: ferro sérico baixo é compatível com deficiência, mas não é o marcador inicial mais sensível.

Alternativa C: INCORRETA. A transferrina sérica geralmente aumenta na deficiência de ferro (a TIBC aumenta) como resposta do organismo para maximizar o transporte do pouco ferro disponível. Uma transferrina diminuída não é característica inicial da deficiência de ferro; pelo contrário, pode ocorrer em estados inflamatórios, hepatopatias ou desnutrição protéica.

Alternativa D: INCORRETA. A hemoglobina/glóbulo médio (HCM) — ou os índices como VCM e HCM — só diminuem mais tarde, quando a deficiência de ferro já progrediu e comprometeu a eritropoiese a ponto de provocar anemia. Ou seja, alteração dos hematímetros é sinal de anemia estabelecida, não do esgotamento inicial de reservas.

Resposta: Alternativa A