Dica do autor: O pulo do gato na prevenção de nefrolitíase é saber o tipo de cálculo e corrigir os mecanismos fisiopatológicos que levam à cristalização: volume urinário reduzido, excesso de cálcio/oxalato/uréia/ácidos, e déficit de inibidores (como citrato). Para cálculos de oxalato/cálcio, a medida medicamentosa que mais tem evidência são os diuréticos tiazídicos — eles reduzem a calciúria por aumento da reabsorção de cálcio no túbulo distal. O citrato de potássio é importante porque alcaliniza a urina e aumenta a concentração de citrato urinário, que inibe a agregação de cristais de cálcio; é especialmente útil em hipocitratúria e em prevenção de cálculos de oxalato/cálcio e de ácido úrico. O alopurinol entra quando há hiperuricemia ou uricosúria elevada, ou mesmo em cálculos mistos onde o ácido úrico facilita a nucleação de oxalato de cálcio — ele reduz a produção de ácido úrico. O magnésio tem efeito inibitório sobre a cristalização do oxalato de cálcio e pode ser usado como coadjuvante. Em contrapartida, diuréticos de alça aumentam a excreção urinária de cálcio (aumentam risco de cálculo) e drogas uricosúricas como probenecida aumentam a uricosúria, favorecendo formação de cálculos de ácido úrico; por isso não são escolhas para prevenção. No fim das contas, a combinação mais lógica e guiada pela fisiologia inclui tiazídicos, citrato de potássio, alopurinol (quando indicado) e magnésio como opção adjuvante.

Alternativa A: INCORRETA. Os diuréticos de alça (como furosemida) aumentam a excreção urinária de cálcio e, portanto, potenciam o risco de formação de cálculos de cálcio; são justamente contraindicados para prevenção. Alopurinol, citrato de potássio e magnésio são justificáveis em cenários específicos, mas a presença do diurético de alça torna a alternativa errada.

Alternativa B: CORRETA. Diuréticos tiazídicos reduzem calciúria e diminuem recidiva de cálculos de cálcio em pacientes hiperparciaúricos ou com hipercalciúria idiopática. Alopurinol é indicado quando há hiperuricemia/uricosúria ou cálculos de ácido úrico/mistos. Citrato de potássio corrige hipocitratúria e alcaliniza a urina, prevenindo cálculos de cálcio e de ácido úrico; o magnésio pode atuar como inibidor adicional da cristalização. Essa combinação representa as opções farmacológicas recomendadas quando bem indicadas para o perfil metabólico do paciente.

Alternativa C: INCORRETA. Novamente, os diuréticos de alça não previnem cálculo por aumentarem a calciúria. Probenecida é uricosúrico: aumenta a excreção de ácido úrico na urina e pode precipitar ou agravar cálculos de ácido úrico, portanto não é usado para prevenção; citrato de potássio e magnésio são corretos isoladamente, mas a presença do diurético de alça e da probenecida torna a alternativa errada.

Alternativa D: INCORRETA. Diuréticos tiazídicos estão corretos, e citrato de potássio e magnésio também são adequados, mas probenecida está fora de contexto: por aumentar a uricosúria pode favorecer cálculos de ácido úrico. Logo, a combinação não é recomendada para prevenção.

Resposta: Alternativa B