Dica do autor: Quando a úlcera perfura a parede gástrica ou duodenal, o ar do lúmen escapa para a cavidade peritoneal e tende a acumular-se na parte superior do abdome quando o paciente está em pé, aparecendo como coleções de ar sob o diafragma nas radiografias. O exame mais simples e útil para identificar essa situação é a radiografia de tórax em ortostatismo ou a radiografia de abdome em ortostatismo: bater o olho e saber que existe ar livre subdiafragmático já é meio caminho andado para a confirmação. Em pacientes que não podem ficar em pé, a decúbito lateral esquerdo com raio horizontal é alternativa prática para demonstrar pequenas bolhas de ar entre o fígado e a parede abdominal. Outras linhas radiológicas (como sinal do “football”, Rigler, sinal do ligamento falciforme) são achados em casos com grande quantidade de ar, mas não são tão comuns quanto o ar subdiafragmático. Já sinais como alça em sentinela ou níveis hidro-aéreos são mais sugestivos de íleo local ou obstrução/irritação peritoneal localizada; apagamento do psoas costuma relacionar-se a processos retroperitoneais ou perda de contraste átomo‑grau entre gordura e músculo, não sendo o achado clássico de perfuração intraperitoneal.

Alternativa A: INCORRETA. "Nível líquido" (níveis hidro-aéreos) indica coexistência de líquido e gás dentro de alças intestinais e costuma acompanhar íleo, obstrução intestinal ou gastroparésia. Pode ocorrer secundariamente em peritonite por perfuração, por íleo adinâmico, mas não é o achado radiológico característico e específico de úlcera perfurada. Ou seja, níveis hidro-aéreos são comuns em várias condições e não têm a especificidade necessária para ser a imagem clássica de perfuração.

Alternativa B: INCORRETA. "Alça em sentinela" refere‑se a uma alça intestinal única e dilatada, localizada próxima ao foco inflamado, com acúmulo de gás — é um sinal de irritação peritoneal localizada (por exemplo, apendicite, colecistite, pancreatite) e aponta onde está o processo, funcionando como uma pista. Na perfuração aguda, pode haver alças reativas, mas novamente não é o achado radiográfico clássico que define perfuração; é um sinal de processo inflamatório regional, não o pulo do gato para diagnósticos de úlcera perfurada.

Alternativa C: CORRETA. "Pneumoperitônio" (ar livre na cavidade peritoneal) é o achado radiológico clássico e mais sensível para perfuração de víscera oca, incluindo úlcera péptica perfurada. Na radiografia em ortostatismo, o ar livre sobe e forma coleções radiolúcidas subdiafragmáticas, especialmente à direita por causa do contorno do fígado, mas pode ocorrer bilateralmente. Em pacientes acamados, o decúbito lateral esquerdo ou sinais indiretos (sinal do futebol, sinal do ligamento falciforme, Rigler) ajudam a evidenciar o ar livre. Em resumo: se ver ar livre subdiafragmático em paciente com dor abdominal aguda, pense imediatamente em perfuração.

Alternativa D: INCORRETA. "Apagamento do psoas" é um achado que sugere perda da definição do contorno do músculo psoas na radiografia, frequentemente associada a processos retroperitoneais (ex.: hematoma retroperitoneal, abscesso, tumores) ou estiramento/edema local. Não é o sinal típico de úlcera perfurada, que é um evento intraperitoneal e se manifesta preferencialmente por ar livre subdiafragmático; portanto essa alternativa está equivocada.

Resposta: Alternativa C