Dica do autor: TSH em 32 µU/ml indica hipotireoidismo primário franco. No idoso com doença arterial coronariana, o pulo do gato é reverter o hipotireoidismo devagarinho: a levotiroxina aumenta o consumo de oxigênio miocárdico e pode precipitar isquemia, arritmias ou insuficiência cardíaca se a reposição for agressiva. Por isso, inicia-se com doses baixas (frequentemente 12,5–25 µg/dia em pacientes >70 anos ou com doença coronariana) e eleva-se gradualmente a cada 4–6 semanas até alcançar a dose plena, monitorando clínica e TSH — o TSH só se estabiliza cerca de 6 semanas após cada ajuste. Em bradicardia por hipotireoidismo, a correção hormonal é frequentemente suficiente; internação e aumento abrupto da dose são reservados para formas graves (coma mixedematoso) ou instabilidade hemodinâmica grave. Não é prudente interromper betabloqueador de forma súbita se houver indicação cardíaca; ajuste clínico cuidadoso e monitorização são preferíveis.

Alternativa A: INCORRETA. Começar com levotiroxina 75 µg/dia em um octogenário com DAC é excessivo. Essa dose pode aumentar abruptamente a demanda miocárdica, precipitando isquemia ou arritmias. Em pacientes idosos e/ou com doença coronariana, a conduta segura é iniciar com dose bem menor e titular aos poucos. O risco de coma mixedematoso não justifica um início tão agressivo; ao contrário, o risco real aqui é induzir eventos cardiovasculares pela reposição rápida.

Alternativa B: INCORRETA. Suspender o atenolol e titular rapidamente até 150 µg é uma má ideia por duas razões: interromper betabloqueador de forma abrupta pode causar taquicardia de rebote e instabilidade isquêmica em paciente com DAC; e aumentar rapidamente a levotiroxina até doses de reposição plena (como 150 µg) expõe o miocárdio a risco elevado. A titulação deve ser gradual e o betabloqueador só deve ser ajustado com monitorização adequada, não simplesmente suspenso.

Alternativa C: CORRETA. Iniciar com levotiroxina 25 µg/dia por duas semanas, subir para 37,5 µg por mais duas semanas e depois para 50 µg/dia é a estratégia prudente em idoso com doença coronariana. Essa escalada lenta reduz o risco de precipitar isquemia ou arritmia. Medir o TSH após cerca de 6 semanas na dose está alinhado com a fisiologia (TSH leva ~6 semanas para atingir novo equilíbrio após mudança de dose) e permite ajustes subsequentes seguros.

Alternativa D: INCORRETA. Internar e aumentar a levotiroxina para 50 µg/dia de uma vez não é necessário nem indicado nesse caso. A internação e doses maiores de início seriam reservadas a casos de hipotireoidismo severo com comprometimento hemodinâmico ou coma mixedematoso. Aqui o paciente está estável; prefere‑se manejo ambulatorial com titulação lenta e monitorização.

Resposta: Alternativa C