Dica do autor: A classificação de Todani organiza as chamadas cistos das vias biliares com base na topografia e no padrão de dilatação. O ponto-chave para identificar o tipo é observar se a dilatação acomete a via biliar extra-hepática, as intra-hepáticas ou ambas, e se há formas especiais (divertículo, choledoque intraduodenal). Na prática de imagem — sobretudo colangio-RNM — fique ligado em três achados: dilatação fusiforme ou sacular do colédoco (extra-hepático), presença de múltiplos segmentos císticos isolados no extra-hepático e/ou intra-hepático, e dilatações restritas ao interior do duodeno. O pulo do gato para diferenciar IVa de IVb é: se há dilatações também nas vias intra-hepáticas, é IVa; se as dilatações múltiplas estão somente na árvore extra-hepática, é IVb. Importante lembrar as implicações clínicas: risco aumentado de colangite, litíase, pancreatite e, a longo prazo, neoplasia. O tratamento costuma ser cirúrgico para as lesões extra-hepáticas (ressecção do trato extra-hepático com reconstrução em Y de Roux) enquanto as formas predominantemente intra-hepáticas exigem estratégias específicas, podendo chegar à ressecção hepática segmentar ou até transplante em doença difusa.

Alternativa A: INCORRETA. Tipo II é um divertículo verdadeiramente sacciforme ou pediculado que brota da parede do colédoco extra-hepático — uma lesão isolada e pontual. No exame de imagem aparece como uma protrusão de contorno único comunicando-se com a via biliar, não como múltiplas dilatações císticas. Portanto, não condiz com quadro de cistos múltiplos do trajeto extra-hepático mostrado na imagem.

Alternativa B: INCORRETA. Tipo III, ou coledococela, é a dilatação intramural do colédoco que se projeta no lúmen duodenal — é, na prática, um cisto intraduodenal/ampular. À imagem, localiza-se na porção distal, dentro da parede duodenal, frequentemente confundida com lesões ampulares; pode causar pancreatite ou icterícia obstrutiva, mas não aparece como múltiplas dilatações ao longo do trato biliar extra-hepático.

Alternativa C: INCORRETA. Tipo IVa caracteriza-se por múltiplas dilatações que comprometem tanto as vias intra-hepáticas quanto as extra-hepáticas. Na RNM/colangio-RNM você veria cistos ou saculações dentro do fígado (ramificações intra-hepáticas) além das alterações extra-hepáticas. Se a imagem não demonstra acometimento intra-hepático, a classificação IVa está fora de questão.

Alternativa D: CORRETA. Tipo IVb corresponde a múltiplas dilatações envolvendo exclusivamente as vias biliares extra-hepáticas. É exatamente o padrão em que há várias saculações/segmentos quísticos ao longo do colédoco sem comprometimento das vias intra-hepáticas — o que bate com a descrição de cistos das vias biliares demonstrados na colangio-RNM do caso. Clinicamente costuma apresentar episódios recorrentes de colangite, como descrito, e o manejo padrão é ressecção do trato extra-hepático com derivação biliodigestiva em Y de Roux.

Alternativa E: INCORRETA. Tipo V, ou doença de Caroli, é caracterizado por dilatações saculares ou fusiformes das vias biliares intra-hepáticas isoladamente. À imagem espera-se ver múltiplas dilatações dentro do parênquima hepático (frequentemente associadas ao sinal do ponto central), sem lesão extra-hepática predominante. Logo, não corresponde ao padrão extra-hepático múltiplo mostrado.

Resposta: Alternativa D