Dica do autor: Pulsus paradoxus é uma queda exagerada da pressão arterial sistólica durante a inspiração (>10 mmHg). O pulo do gato para entender isso é lembrar da dependência ventricular interventricular: na inspiração aumenta o retorno venoso para o ventrículo direito e, se o compartimento cardíaco estiver restrito (pericárdio rígido, tamponamento) ou se o ventrículo direito estiver sobrecarregado (hipertensão pulmonar aguda, embolia maciça), o septo interventricular desloca-se para o eixo do ventrículo esquerdo, reduzindo seu enchimento e, consequentemente, o volume sistólico e a pressão arterial sistólica. Nas doenças obstrutivas das vias aéreas (asma grave, DPOC) há grandes oscilações de pressão intratorácica que também amplificam essa queda inspiratória. Já em estenose aórtica grave o perfil do pulso é diferente: fala-se em pulsus parvus et tardus (pulso pequeno e de subida lenta) por obstrução fixa ao esvaziamento ventricular esquerdo, não por variações inspiratórias do enchimento; por isso a queda inspiratória marcada não é característica. Na prática clínica, a mensuração pode ser feita com esfigmomanômetro observando-se a diferença entre pressões sistólicas em inspiração e expiração ou pela palpação/curva arterial; saber reconhecer o mecanismo é o que facilita o raciocínio diagnóstico.

Alternativa A: INCORRETA. Na DPOC grave (e em crises de asma), o pulsus paradoxus pode aparecer e ser bastante evidente. As grandes variações de pressão intratorácica durante a respiração aumentam a diferença entre enchimento direito e esquerdo e, via deslocamento septal e redução do retorno e pré-carga do VE, levam a queda da PAS na inspiração. Ou seja, essa alternativa não é exceção — é uma causa clássica.

Alternativa B: INCORRETA. O tamponamento pericárdico é a situação mais clássica associada ao pulsus paradoxus. O pericárdio preenchido limita a expansão ventricular; na inspiração o VD tenta aumentar preenchimento mas “empurra” o septo para o VE, reduzindo o volume sistólico e a PAS. É um achado importante no exame físico do tamponamento, portanto também não é a exceção pedida.

Alternativa C: INCORRETA. Embolia pulmonar maciça pode causar insuficiência ventricular direita aguda e aumento das pressões do VD, com efeito interventricular e redução do débito do VE durante a inspiração, traduzindo‑se por pulsus paradoxus. Não é tão clássico quanto o tamponamento, mas é fisiopatologicamente plausível e frequentemente observado em casos severos.

Alternativa D: CORRETA. Na estenose aórtica grave o que se observa é um pulso “parvus et tardus” por saída reduzida e esvaziamento lento do VE devido à obstrução valvar fixa. Essa alteração não resulta de uma queda pronunciada da pressão sistólica na inspiração; portanto, estenose aórtica grave é a exceção — é a condição que não costuma apresentar pulsus paradoxus.

Resposta: Alternativa D