Dica do autor: Na prática, o caminho endoscópico (ERCP + esfinteroplastia/extração) é a opção mais rápida e eficaz para desobstrução do colédoco quando há coledocolitíase sintomática ou complicações como icterícia obstrutiva. Contudo, nem todo cálculo é passível de remoção via endoscópica com facilidade e segurança: o tamanho, o número e a configuração das pedras, além do calibre do colédoco e da presença de complicações infecciosas, guiam a escolha entre tentativa endoscópica, litotripsia endoscópica, ou abordagem cirúrgica (laparoscópica ou aberta) com exploração do colédoco. O pulo do gato é lembrar que pedras muito grandes ou múltiplas aumentam bastante a taxa de falha do ERCP sozinho e podem exigir recursos adicionais (litotripsia mecânica/eletro-hidráulica/laser) ou diretamente cirurgia. Por outro lado, situações agudas como colangite favorecem o uso endoscópico como primeira medida para drenagem. No fim das contas, a indicação pré-operatória do ERCP é individualizada: presença de colangite ou obstrução persistente é indicação; cálculos volumosos e numerosos tendem a contraindicar o ERCP como primeira escolha, favorecendo a abordagem cirúrgica.

Alternativa A: INCORRETA. A pancreatite aguda de origem biliar não é, por si só, contraindicação absoluta ao ERCP pré-operatório. O ERCP está indicado precocemente quando há suspeita de coledocolitíase impactada com obstrução persistente do fluxo biliar ou quando há colangite concomitante. Na pancreatite biliária sem evidência de obstrução persistente ou de infecção das vias biliares, o manejo é conservador inicialmente e o tratamento definitivo da coledocolitíase pode ser programado; portanto, pancreatite isolada não contraindica o uso da via endoscópica quando houver indicação.

Alternativa B: INCORRETA. Pelo contrário: a colangite aguda é uma das principais indicações para ERCP urgente, pois o objetivo é drenar a árvore biliar e controlar a infecção. A descompressão endoscópica reduz morbi‑mortalidade na colangite grave e é frequentemente a primeira opção terapêutica. Assim, colangite aguda não é contraindicação — é indicação clara — para abordagem endoscópica pré‑operatória.

Alternativa C: CORRETA. Cálculos múltiplos e de grande volume (classicamente >1–1,5 cm, e especialmente >1,5 cm) representam situação em que a probabilidade de falha da extração endoscópica simples é elevada. Mesmo com técnicas auxiliares (litotripsia mecânica ou extracorpórea, fragmentação por laser/eletro‑hidráulica), o procedimento fica mais complexo, com maior risco de múltiplas sessões ou de complicações. Nesses casos, a escolha como primeira opção por via endoscópica é desaconselhada e a exploração cirúrgica do colédoco (associada a colecistectomia) costuma ser a abordagem preferível como tratamento definitivo.

Alternativa D: INCORRETA. Um cálculo único em via biliar de pequeno calibre pode tornar a manobra técnica mais desafiadora, mas não configura contraindicação absoluta ao ERCP. Pelo contrário, em ducto muito fino pode haver maior cuidado na escolha do material e da técnica (esfinteroplastia limitada, uso de balão) e, se houver risco de lesão ou falha, a equipe pode optar por abordagem cirúrgica. Mas, isoladamente, o pequeno calibre da via biliar não impede que o ERCP seja tentado como primeira opção quando indicado.

Alternativa E: INCORRETA. A presença de litíase única com colédoco dilatado é, em geral, favorável à extração endoscópica — o calibre dilatado facilita a manipulação e a passagem do cálculo durante a esfinteroplastia/extração por balão ou cesta. Não é contraindicação; ao contrário, costuma aumentar a chance de sucesso endoscópico.

Resposta: Alternativa C