Dica do autor: Na esquistossomose mansoni a hipertensão portal é, em sua grande maioria, pré-sinusoidal: há fibrose periportal intensa com preservação da função hepatocelular. Ou seja, o fígado em si funciona bem, mas o sangue encontra resistência à drenagem portal antes de chegar aos sinusoides. O pulo do gato no manejo cirúrgico é controlar as hemorragias por varizes e tratar a hiperesplenismo sem comprometer o fluxo hepático e sem provocar encefalopatia porto‑sistêmica. A combinação ideal deve diminuir o aporte de sangue às varizes (evitando sangramentos recorrentes), corrigir citopenias pela esplenomegalia quando presente e manter a perfusão hepática. A Desconexão Ázigo‑Portal associada à esplenectomia (DAPE) realiza exatamente isso: remove a fonte da hiperesplenismo, reduz o calibre e o débito das veias portais tributárias das varizes e promove uma devascularização eficaz das regiões esofágicas e gástricas, sem criar grande desvio portossistêmico que favoreça encefalopatia. Por isso, para hipertensão portal esquistossomótica com sangramentos recorrentes e esplenomegalia significativa, DAPE é a opção cirúrgica consagrada e mais utilizada.

Alternativa A: INCORRETA. Esplenectomia isolada pode corrigir hiperesplenismo e melhorar plaquetas e hemácias, e diminui parcialmente a pressão portal ao reduzir o fluxo esplênico. Ainda assim, sozinha não garante controle definitivo das varizes esofagogástricas e tem taxa de recidiva de sangramento maior do que técnicas que incluem devascularização. Portanto, como procedimento isolado, não é a cirurgia "mais realizada" para controle definitivo da hipertensão portal na esquistossomose quando há história de sangramentos recorrentes.

Alternativa B: INCORRETA. A derivação esplenorrenal distal (Shunt de Warren) é uma opção em alguns centros para hipertensão portal não cirrótica porque é seletiva e tende a preservar fluxo portal ao fígado, diminuindo o risco de encefalopatia em comparação com derivação não seletiva. Porém, no contexto da esquistossomose com esplenomegalia volumosa e necessidade de controle local das varizes, o procedimento é tecnicamente mais complexo e menos empregado rotineiramente do que a DAPE. Além disso, não trata diretamente a hiperesplenismo da mesma forma que a esplenectomia combinada.

Alternativa C: INCORRETA. TIPS (shunt porto‑sistêmico intra‑hepatocístico transjugular) é valioso na hipertensão portal cirrótica para controlar hemorragia refratária e ascite, mas em esquistossomose sua utilidade é limitada: a obstrução é pré‑sinusoidal, a anatomia pode ser desfavorável e a técnica não trata a esplenomegalia nem a necessidade de devascularização local. Além disso, TIPS pode acarretar encefalopatia, algo indesejável em pacientes com fígado funcional.

Alternativa D: CORRETA. Desconexão Ázigo‑Portal mais Esplenectomia (DAPE) combina esplenectomia (correção do hiperesplenismo) com desconexão/ devascularização das veias esofagogástricas e ligadura das tributárias que alimentam as varizes. Isso reduz o débito varicoso, controla a hemorragia e preserva o fluxo portal ao fígado, minimizando risco de encefalopatia. É o procedimento cirúrgico consagrado e mais utilizado para o manejo definitivo da hipertensão portal por esquistossomose quando indicado.

Alternativa E: INCORRETA. Ligadura de varizes esofágicas (endoscópica) é excelente para controle agudo e profilaxia secundária de sangramentos e é padrão no manejo não cirúrgico. No entanto, não é uma cirurgia que trate a hipertensão portal em si nem corrija hiperesplenismo; quando há sangramentos recorrentes associados a esplenomegalia marcada, procedimentos cirúrgicos como a DAPE são preferíveis para controle definitivo.

Resposta: Alternativa D