Dica do autor: Na estenose mitral o pulo do gato está no aumento e na hipertensão do átrio esquerdo. O acúmulo crônico de pressão e volume no átrio promove dilatação, remodelamento elétrico e fibrose atrial — cenário perfeito para disparos ectópicos e reentradas atriais. Além disso, a estase sanguínea no átrio dilatado favorece tromboembolismo quando há arritmia. Por isso, a arritmia que mais frequentemente aparece é aquela que surge da desorganização elétrica atrial difusa: a fibrilação atrial. Clinicamente isso traz risco aumentado de acidente vascular cerebral e piora dos sintomas hemodinâmicos, exigindo atenção a controle de frequência, anticoagulação adequada e correção da lesão valvar quando indicada (procedimentos percutâneos ou cirúrgicos podem modificar o curso da arritmia).

Alternativa A: INCORRETA. O flutter atrial pode ocorrer em presença de doença mitral, principalmente quando há substrato para reentradas macro¬reentrantes, mas é menos frequente que a fibrilação atrial. O flutter tem caráter mais organizado (ondas F regulares) e costuma responder de forma diferente ao tratamento; contudo, na prática do paciente com estenose mitral o achado clássico e mais comum é a fibrilação atrial.

Alternativa B: INCORRETA. Dissociação atrioventricular (bloqueio AV completo com atividade atrial e ventricular independentes) não é uma manifestação típica da estenose mitral. Esse quadro relaciona-se a lesões do sistema de condução, doença isquêmica, fármacos ou traumas cirúrgicos, não ao aumento isolado do átrio esquerdo provocado pela estenose mitral.

Alternativa C: CORRETA. Fibrilação atrial é a arritmia mais comumente associada à estenose mitral. A dilatação atrial, a alteração do substrato elétrico e a estase aumentam a probabilidade de múltiplos focos ectópicos e reentradas que geram a atividade elétrica atrial caótica característica da fibrilação atrial. Clinicamente aparece com irregularidade absoluta dos batimentos ventriculares e é importante por aumentar risco tromboembólico e descompensar hemodinamicamente o paciente com estenose.

Alternativa D: INCORRETA. Taquicardia atrial paroxística (foco atrial único ou múltiplo com episódios sustentados) pode ocorrer em várias cardiopatias, mas não é a arritmia predominante na estenose mitral. A apresentação paroxística e focal distingue-a da fibrilação atrial, que é o padrão mais encontrado por causa do remodelamento atrial difuso.

Alternativa E: INCORRETA. Fibrilação ventricular é uma arritmia ventricular grave, geralmente associada a doença cardíaca isquêmica, cardiomiopatia avançada ou situações agudas de extrema instabilidade. Não é uma arritmia característica ou frequentemente relacionada à estenose mitral.

Resposta: Alternativa C