Dica do autor: O B4 (quarto ruído cardíaco, S4) é um som de baixa frequência que aparece no final da diástole, imediatamente antes de B1, e reflete a contração atrial contra um ventrículo pouco complacente. Na prática clínica, o pulo do gato é bater o ouvido com o diafragma ou o sino do estetoscópio no ápice, paciente em Posição de decúbito lateral esquerdo e pedir que ele segure a respiração — assim a gente aumenta a chance de ouvir esse ruído. Em infarto agudo do miocárdio, a isquemia deixa o miocárdio rígido e menos complacente: por isso o B4 é um achado relativamente frequente, especialmente quando há comprometimento do ventrículo esquerdo e preservação da contração atrial. Já o B3 (galo de baixa frequência logo após B2) tem outra conotação hemodinâmica — sobrecarga de volume e insuficiência cardíaca — e pode aparecer também, mas o B4 é bem clássico logo que o ventrículo fica rígido por isquemia. Fique ligado: B4 é sinal de diástole forçada pela aurícula; é um marcador semiológico de disfunção diastólica/rigidez ventricular, não de valvopatia primária. No fim das contas, ouvir B4 em um paciente com dor torácica e alterações eletrocardiográficas aponta para envolvimento isquêmico do VE e tem valor semiológico importante na abordagem inicial.

Alternativa A: CORRETA. B4 (quarto ruído) é frequentemente encontrado no infarto agudo do miocárdio porque a área isquêmica se torna menos complacente, e a contração atrial contra esse ventrículo rígido gera o ruído de baixa frequência imediatamente pré-sistólico. É o clássico ‘‘som de aurícula’’ e é melhor percebido com o sino do estetoscópio no ápice com paciente em decúbito lateral esquerdo.

Alternativa B: INCORRETA. Desdobramento paradoxal de B2 ocorre quando o componente aórtico de B2 é atrasado (por exemplo, em bloqueio de ramo esquerdo ou estímulo ventricular esquerdo atrasado), fazendo com que a inspiração não aumente o desdobramento — ele pode até se inverter. Não é um achado tipicamente associado ao infarto agudo como manifestação comum; pode aparecer em situações de alteração da condução elétrica, eventualmente secundária a um IAM extenso que provoque BCR esquerdo, mas não é o achado semiológico frequente que a questão busca.

Alternativa C: INCORRETA. Ruflar diastólico mitral (sopro em ruflar na diástole) é característico de estenose mitral, geralmente de etiologia reumática crônica, associado a estalido de abertura. Não tem relação direta com o infarto agudo do miocárdio e não é um achado esperado na fase aguda do IAM.

Alternativa D: INCORRETA. Click aórtico (ou click de ejeção) está mais ligado a anomalias valvares, como válvula aórtica bicúspide ou estenose aórtica com abertura brusca da válvula; não é um sinal típico de infarto agudo do miocárdio. Clique mitral (mid-systolic click) remete a prolapso mitral — igualmente não relacionado como achado comum no IAM.

Alternativa E: INCORRETA. Onda “v” aumentada no pulso venoso jugular traduz regurgitação tricúspide ou sobrecarga de volume do VD — é bem característica de insuficiência tricúspide. Em infarto, é possível ver distensão jugular se houver comprometimento do ventrículo direito (IAM inferior com acometimento do VD) ou complicações valvares, mas a onda v proeminente não é um achado clássico e frequente do IAM em geral. Portanto, não é a melhor resposta.

Resposta: Alternativa A