Dica do autor: Após gastrectomia total, o que mais importa é entender onde e como os nutrientes são absorvidos. O ferro é absorvido preferencialmente no duodeno e no jejuno proximal, mas depende muito do ácido clorídrico gástrico para solubilização e redução do ferro férrico (Fe3+) para a forma ferrosa (Fe2+) absorvível. Na gastrectomia total há perda do ambiente ácido e, frequentemente, desvio ou exclusão do duodeno dependendo da reconstrução, além de ingestão dietética reduzida e possíveis sangramentos crônicos — tudo isso favorece deficiência de ferro e anemia microcítica. A deficiência de vitamina B12 também é clássica porque as células parietais responsáveis pelo fator intrínseco são removidas; porém os estoques hepáticos de B12 demoram anos para se esgotar, então a manifestação clínica costuma ser tardia. Outras alterações metabólicas (cálcio, vitamina D, folato) podem ocorrer, principalmente por má ingestão e má absorção secundária, mas não são as mais frequentes logo após a cirurgia. O pulo do gato na prova é bater o olho na fisiologia: perda de ácido → pior absorção de ferro = maior causa de deficiência.

Alternativa A: INCORRETA. Vitamina B12. Embora a gastrectomia total cause deficiência de fator intrínseco e, consequentemente, de vitamina B12, essa deficiência geralmente aparece tardiamente, por conta dos estoques hepáticos que duram anos. Clínicamente pode gerar anemia megaloblástica e manifestações neurológicas, mas não é a alteração metabólica mais comum no período pós-operatório imediato ou em série populacional: o ferro costuma faltar antes.

Alternativa B: INCORRETA. Cálcio. A absorção de cálcio pode ser prejudicada após gastrectomia devido à menor acidez que facilita a solubilização e pela possível exclusão do duodeno; além disso, alterações na vitamina D contribuem para perda óssea a longo prazo. Ainda assim, a deficiência de cálcio não é a alteração metabólica mais prevalente imediatamente após a gastrectomia total quando comparada com a deficiência de ferro.

Alternativa C: CORRETA. Ferro. É a alteração metabólica mais comum após ressecção gástrica total. A combinação da ausência de ácido gástrico (impedindo a redução e solubilização do ferro), possível exclusão do duodeno/proximal do jejuno pela reconstrução, ingestão oral reduzida e perda crônica de sangue favorece a deficiência de ferro e anemia microcítica. Laboratorialmente espera-se queda de hemoglobina, VCM baixo, ferritina baixa e outros marcadores de ferro reduzidos.

Alternativa D: INCORRETA. Ácido fólico. A deficiência de folato pode ocorrer por má ingestão e alterações no trânsito intestinal, e se desenvolve mais rápido que a de vitamina B12 porque os estoques são menores. Porém, na população pós-gastrectomia a deficiência de folato não costuma ser a mais prevalente; além disso, o padrão clássico pós-gastrectomia que a prova busca enfatizar é a deficiência de ferro.

Alternativa E: INCORRETA. Vitamina D. A vitamina D pode ficar baixa depois de grandes resseções do trato digestivo por má ingestão e má absorção lipossolúvel, contribuindo para osteoporose a longo prazo. Apesar de clinicamente relevante, sua deficiência não é a alteração metabólica mais comum imediata após gastrectomia total quando comparada à deficiência de ferro.

Resposta: Alternativa C