Dica do autor: Esse caso descreve um quadro clássico de hipercolesterolemia familiar (HF), uma dislipidemia genética autossômica dominante, causada na maioria das vezes por mutações no gene do receptor de LDL (LDLR), no gene da apolipoproteína B (APOB) ou no gene da PCSK9 (proproteína convertase subtilisina/kexina tipo 9), resultando em redução da capacidade do fígado de captar e depurar as partículas de LDL circulantes, o que leva a níveis extremamente elevados de LDL-colesterol desde o nascimento e exposição cumulativa e precoce à aterosclerose ao longo da vida.

Clinicamente, a HF se manifesta por estigmas característicos do depósito extravascular de colesterol, como o arco corneano (deposição de lipídeos na periferia da córnea, especialmente significativo quando presente antes dos 45 anos de idade) e os xantomas tendíneos, tipicamente localizados nos tendões extensores dos dedos, nos punhos e no tendão do calcâneo (Aquiles), refletindo o acúmulo de colesterol nessas estruturas ao longo de anos de exposição a LDL muito elevado. A história familiar de doença cardiovascular precoce, como infarto do miocárdio antes dos 55 anos em homens (o pai de Youssef teve infarto aos 47 anos) e morte súbita em parente de primeiro ou segundo grau (o avô paterno aos 49 anos), reforça fortemente esse diagnóstico, sendo esses critérios, junto ao LDL muito elevado e aos achados de exame físico, parte dos critérios diagnósticos clínicos de HF (como o escore Dutch Lipid Clinic Network).

É importante notar que a glicemia e a hemoglobina glicada estão normais, e os triglicerídeos estão apenas discretamente elevados (180 mg/dL), afastando causas secundárias de dislipidemia mista relacionadas à resistência insulínica ou à síndrome metabólica, e reforçando que o distúrbio predominante nesse paciente é um LDL extremamente elevado de causa primária/genética, e não uma dislipidemia secundária.

O ponto terapêutico central da questão está no fato de que Youssef já está em uso de terapia hipolipemiante otimizada, com estatina de alta potência (rosuvastatina) associada à ezetimiba, há 1 ano, e mesmo assim mantém LDL-c de 290 mg/dL, muito acima da meta esperada para um paciente de risco cardiovascular muito alto (dado o diagnóstico clínico de HF e a história familiar de doença aterosclerótica precoce). Diante da falha em atingir a meta de LDL mesmo com o esquema máximo tolerado de estatina associado à ezetimiba, a próxima etapa terapêutica recomendada pelas diretrizes é a adição de um inibidor de PCSK9, classe de anticorpos monoclonais (como evolocumabe ou alirocumabe) que impede a degradação do receptor de LDL pela PCSK9, aumentando a disponibilidade desses receptores na superfície dos hepatócitos e promovendo redução adicional de 50 a 60% no LDL-c, sendo especialmente indicado em pacientes com hipercolesterolemia familiar refratária à terapia convencional.

Alternativa A: INCORRETA. A tirzepatida é um agonista duplo dos receptores de GLP-1 e GIP, utilizado no tratamento de diabetes mellitus tipo 2 e obesidade; o paciente apresenta glicemia e HbA1c normais e IMC de 21 kg/m², não havendo indicação para essa classe medicamentosa nesse contexto.

Alternativa B: CORRETA. O evolocumabe, inibidor de PCSK9, é a terapia de escolha nesse momento, pois o paciente já está em uso de estatina de alta potência associada à ezetimiba e permanece com LDL-c muito acima da meta, em um contexto clínico de hipercolesterolemia familiar com alto risco cardiovascular, sendo essa classe medicamentosa a próxima etapa terapêutica recomendada para intensificação do tratamento hipolipemiante.

Alternativa C: INCORRETA. O fenofibrato é indicado primariamente para o tratamento de hipertrigliceridemia grave (geralmente acima de 500 mg/dL), com o objetivo de reduzir o risco de pancreatite aguda; nesse caso, os triglicerídeos estão apenas discretamente elevados (180 mg/dL), e o problema central do paciente é o LDL-c muito elevado, não sendo o fibrato a terapia mais eficaz para essa finalidade.

Alternativa D: INCORRETA. O adalimumabe é um agente biológico anti-TNF, utilizado no tratamento de doenças autoimunes e inflamatórias, como artrite reumatoide, doença de Crohn e psoríase, não tendo qualquer papel no manejo de dislipidemias.

Alternativa E: INCORRETA. O ômega 3 pode ser utilizado como terapia adjuvante em quadros de hipertrigliceridemia, mas tem impacto limitado na redução do LDL-colesterol, não sendo a opção mais eficaz para o problema central apresentado pelo paciente, que é a hipercolesterolemia grave refratária à terapia otimizada com estatina e ezetimiba.

Resposta: Alternativa B