Dica do autor: A incontinência urinária pode ser dividida em incontinência urinária de esforço (IUE), incontinência urinária de urgência (IUU), incontinência urinária mista e de outras causas. Tem como fatores de risco principais a multiparidade, especialmente com partos vaginais, a idade avançada e as doenças neurológicas. Não se esqueça que a incontinência NÃO faz parte do processo normal de envelhecimento, devendo sempre ser investigada e tratada corretamente.

A incontinência de esforço (IUE) é o tipo de incontinência mais comum e clinicamente, aparece como uma perda involuntária de urina ao tossir, rir, espirrar ou realizar outros movimentos. Pode ser causada por hipermobilidade do colo vesical ou defeito esfincteriano, sendo essa diferenciação feita através da urodinâmica através da pressão intravesical de perda. Assim, se a perda urinária ocorreu com pressão intravesical > 90 cmH2O, o diagnóstico é de hipermobilidade do colo vesical (ou seja, mesmo com pressões elevadas, o esfíncter está dando conta do recado). No entanto, se a perda ocorrer em pressões < 60 cmH2O o defeito é esfincteriano.

Já a incontinência de urgência (IUU) consiste no desejo incontrolável de urinar até que a paciente não consegue segurar. Causada pela hiperatividade do músculo detrusor, que é o responsável pelo esvaziamento da bexiga através do estímulo parassimpático (acetilcolina). Na urodinâmica se houve contração involuntária (não inibida) do detrusor, já se sabe que existe pelo menos algum componente de urgência na incontinência urinária (bexiga hiperativa). Ou seja, o diagnóstico será de incontinência de urgência ou incontinência mista.

A incontinência pode ser mista ou ter outras causas, como a neurogênica, que normalmente gera incontinência por transbordamento. No entanto, a IUE e IUU são as mais cobradas em provas.

O diagnóstico de incontinência urinária é clínico, mas sempre deve ser solicitado o exame de urina (EAS, urina tipo I) e urocultura, já que infecções e outras doenças (ex: câncer de bexiga) podem ser causas de incontinência. Se houver infecção ou outra doença, esta deve ser tratada antes da avaliação e conduta da incontinência.

A urodinâmica é o exame fundamental para diagnóstico preciso da causa da incontinência e é muito cobrado nas provas de residência. Mas lembre-se que o diagnóstico de IU é clínico e a urodinâmica só deve ser solicitada se houver indicação. Suas indicações principais são: presença de sintomas mistos, incontinência refratária ao tratamento clínico ou cirúrgico, programação cirúrgica, neuropatias associadas, entre outras. O estudo urodinâmico se divide classicamente nas seguintes etapas: perfil pressórico uretral, cistometria, urofluxometria e eletromiografia.

A conduta varia de acordo com o tipo de incontinência. Na incontinência urinária de esforço o tratamento de primeira linha é a fisioterapia, podendo ser tentados também os cones vaginais, pessários e a eletroestimulação. Em caso de falha, está indicado o tratamento cirúrgico, mais especificamente a Cirurgia de Sling (uso de uma faixa sintética, ou do próprio músculo reto abdominal, para elevação do colo vesical/uretra). A cirurgia mais tradicional, conhecida como Cirurgia de Burch, envolve a fixação cirúrgica da fáscia pubocervical no ligamento de Cooper, o que também gera uma elevação do colo vesical. Este era considerado o tratamento de escolha em casos de hipermobilidade do colo vesical, mas foi superado pelo uso do Sling (muito menos invasivo e mais eficaz).

Em relação a incontinência de urgência, o tratamento é principalmente clínico com o treinamento vesical, fisioterapia e a cinesioterapia e uso de medicamentos. As duas principais classes usadas são os anticolinérgicos (Oxibutinina e Tolterodina) e os antidepressivos tricíclicos (especialmente Imipramina). Ambos possuem efeitos anticolinérgicos e, por isso, além da inibição da contração do músculo detrusor, podem ter efeitos adversos relacionados, como taquicardia, constipação, redução da salivação e da sudorese, olhos secos, etc. Atualmente também pode ser utilizado o agonista beta-3-adrenérgico - Mirabegrona, que possui a mesma eficácia que os anticolinérgicos, porém, com menos efeitos colaterais. Pode ser empregado principalmente quando há contraindicações ao uso dos anticolinérgicos (como arritmias, gestação, glaucoma de ângulo fechado, etc.).

Cabe reforçar que sempre que houver algum componente de urgência, este deve ser o primeiro a ser tratado (clinicamente). Portanto, em casos de incontinência mista, a primeira providência é tratar o componente de urgência. Além disso, deve-se tentar sempre o tratamento conservador antes das medicações e procedimentos cirúrgicos.

Vamos às alternativas:
Alternativa A: INCORRETA. Embora a paciente apresente sintomas de urgência urinária, não apresenta incontinência urinária de urgência. Os anticolinérgicos são eficazes para o tratamento da IUU e não da IUE. No entanto, alguns autores defendem que sempre que haja sintomas de urgência, deve-se priorizar o seu tratamento. De qualquer maneira, mesmo priorizando o tratamento dos sintomas de urgência, inicia-se por medidas comportamentais e fisioterapia pélvica.

Alternativa B: INCORRETA. A cirurgia de Burch era o método cirúrgico de escolha na incontinência urinária, mas foi superado pelo uso do Sling (muito menos invasivo e mais eficaz).

Alternativa C: INCORRETA. As indicações principais para realização de urodinâmica são: presença de sintomas mistos, incontinência refratária ao tratamento clínico ou cirúrgico, programação cirúrgica, neuropatias associadas, entre outras. Nossa paciente possui sintomas mistos, mas a questão nos pede o melhor tratamento e a urodinâmica não é terapêutica.

Alternativa D: INCORRETA. O Sling é a primeira escolha quando se indica o tratamento cirúrgico. No entanto, ele é indicado quando há refratariedade do tratamento clínico.

Alternativa E: CORRETA. Exatamente como vimos: a fisioterapia pélvica é indicada tanto no tratamento da incontinência urinária de esforço (primeira linha de tratamento), que é o diagnóstico principal da nossa paciente, quanto na abordagem dos sintomas de urgência.

Resposta: Alternativa E.