Dica do autor: Varizes esofágicas de grande calibre são a principal manifestação clínica do hipertensão portal que coloca o paciente em risco alto de hemorragia digestiva alta. O objetivo da profilaxia primária é evitar o primeiro sangramento, que tem alta morbimortalidade. Há duas estratégias eficazes: terapia farmacológica com betabloqueadores não seletivos (propranolol, nadolol ou carvedilol) que diminuem a pressão portal por redução do débito cardíaco e vasoconstrição esplâncnica, e a ligadura elástica endoscópica (banding), que promove oclusão mecânica direta das varizes. A escolha entre as opções depende do perfil do paciente, contraindicações, tolerabilidade e logística: se o paciente não tem contraindicação e aceita o tratamento, betabloqueadores são uma opção simples e não invasiva; por outro lado, a ligadura é indicada quando há contraindicação/intolerância aos betabloqueadores, em centros com expertise, ou quando se busca uma intervenção mais imediata sobre varizes de alto risco. Importante: drogas como atenolol (beta-1 seletivo) não oferecem proteção adequada das varizes; profilaxia de peritonite bacteriana não se faz na ausência de ascite/episódio de sangramento; diuréticos só têm lugar se há retenção volêmica/ascite. Fique ligado: cordões varicosos de grosso calibre = indicação de profilaxia primária, não simplesmente "esperar e vigiar".

Alternativa A: INCORRETA. "Seguimento ambulatorial com exames de rotina, sem necessidade de tratamento adicional." Não dá pra ficar de braços cruzados diante de varizes de grande calibre: o risco de sangramento é significativo e a conduta padrão é iniciar profilaxia primária. Deixar o paciente apenas em seguimento é subtratar e aumenta o risco de hemorragia, hospitalização e morte. O pulo do gato é reconhecer que grandes varizes exigem intervenção—seja farmacológica ou endoscópica.

Alternativa B: CORRETA. "Ligadura elástica endoscópica das varizes." Para varizes esofágicas de grosso calibre, a ligadura endoscópica é uma opção válida e eficaz de profilaxia primária, especialmente quando há contraindicação ou intolerância a betabloqueadores, quando há preferência pela abordagem endoscópica ou quando se busca controle mais imediato do risco de sangramento. A técnica promove trombose e fibrose das varizes, requer sessões seriadas até erradicação e acompanhamento endoscópico de rotina; ainda, tem perfil de segurança aceitável quando realizada por equipe experiente. No caso apresentado, sem contraindicações claras aos betabloqueadores, a ligadura continua correta como escolha de profilaxia primária aceitável e eficaz.

Alternativa C: INCORRETA. "Profilaxia de PBE com norfloxacino." A profilaxia antibiótica para prevenir peritonite bacteriana espontânea é indicada em situações muito específicas: pacientes com ascite de alto risco (por exemplo, proteína do líquido ascítico baixa e cirrose avançada) ou após hemorragia digestiva, onde o risco de infecção aumenta. Este paciente não apresenta ascite nem história de sangramento, logo não há indicação de norfloxacino profilático. Além do mais, usar antibiótico sem indicação traz risco de resistência e efeitos adversos.

Alternativa D: INCORRETA. "Atenolol." Atenolol é um betabloqueador cardioseletivo (beta‑1) e não é a escolha para profilaxia primária de varizes esofágicas — os estudos e a prática usam betabloqueadores não seletivos (propranolol, nadolol) ou carvedilol (que tem efeito alfa‑bloqueador adicional que reduz pressão portal). Usar atenolol não garante redução adequada da hipertensão portal e, portanto, não é proteção adequada contra sangramento varicoso.

Alternativa E: INCORRETA. "Furosemida." Diurético como furosemida é indicado para manejo de retenção hídrica e ascite. Este paciente não tem ascite detectada no exame, logo furosemida não tem papel na prevenção do sangramento varicoso e seria terapia inadequada aqui; além disso, diuréticos não reduzem o risco de hemorragia de varizes.

Resposta: Alternativa B