Dica do autor: Quando você vê um paciente com icterícia de instalação subaguda, dor em hipocôndrio direito irradiando para dorso e náuseas, o pulo do gato é pensar em obstrução das vias biliares por cálculo no colédoco (coledocolitíase). A tríade clássica de dor em HCD + icterícia + febre sugere colangite, mas a ausência de febre inclina o terreno para obstrução simples por cálculo. O exame inicial na emergência é o ultrassom abdominal: ele é prontamente disponível, não invasivo e permite ver litíase vesicular e dilatação do sistema canalicular — sinal indireto de cálculo no colédoco. Se o US mostrar dilatação de vias biliares ou houver forte suspeita clínica de coledocolitíase, vem a segunda etapa: a colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE/ERCP) que é tanto diagnóstica quanto terapêutica, permitindo extração do cálculo e alívio imediato da obstrução. A ressonância magnética (MRCP) é uma alternativa não invasiva e sensível para detectar cálculos no colédoco quando o US é inconclusivo, porém não permite terapia imediata. Tomografia (TC) tem papel limitado na detecção de cálculos biliares e não substitui ERCP para tratamento. Para colangite franca, prioriza-se suporte, antibiótico e descompressão urgente — geralmente por ERCP. Já pancreatite biliar costuma vir com dor epigástrica intensa e elevação marcada de amilase/lipase; a colecistectomia fica indicada após resolução do quadro, mas não resolve cálculo impactado no colédoco em caráter imediato.

Alternativa A: INCORRETA. A pancreatite biliar costuma apresentar dor epigástrica intensa irradiando para as costas e níveis altos de amilase/lipase; a icterícia pode ocorrer, mas não é o quadro predominante isolado por 5 dias sem febre. Além disso, ressonância magnética (MRCP) não é o exame inicial rotineiro na emergência — o ultrassom entra primeiro por ser rápido e detectar dilatação das vias biliares. E a colecistectomia não trata de imediato um cálculo impactado no colédoco: se houver coledocolitíase sintomática, o tratamento inicial é desobstrução (ERCP) e a colecistectomia fica para depois, salvo exceções.

Alternativa B: INCORRETA. Colangite (infecção das vias biliares) costuma cursar com a tríade de Charcot — febre/calafrios, icterícia e dor em HCD — e frequentemente sinais sistêmicos. A TC pode mostrar dilatação ou complicações, mas não é o exame mais sensível para litíase; além disso, o manejo inicial da colangite exige início de antibióticos e descompressão urgente das vias biliares, idealmente por ERCP. No caso apresentado a paciente está afebril e em bom estado geral, o que torna o diagnóstico de colangite menos provável.

Alternativa C: CORRETA. Coledocolitíase é a hipótese que mais bate com icterícia progressiva, dor em hipocôndrio direito irradiando para dorso e ausência de sinais infecciosos. O ultrassom é o exame inicial adequado — rápido, acessível e capaz de demonstrar dilatação das vias biliares ou cálculos na vesícula que sugerem obstrução. Diante de confirmação ou alta suspeita, a colangiografia endoscópica (CPRE/ERCP) é a conduta mais pertinente porque permite, num mesmo ato, diagnóstico e remoção do cálculo, aliviando a obstrução. É o raciocínio pragmático: US primeiro, ERCP terapêutica se indicado.

Alternativa D: INCORRETA. Colangiocarcinoma costuma ter evolução mais insidiosa, aparece em pacientes mais velhos e frequentemente com icterícia progressiva sem dor franca nas fases iniciais; a ressonância (MRCP) pode auxiliar no diagnóstico, mas a ressecção oncológica não é a atitude de emergência aqui. Nesse quadro agudo de dor e icterícia recente, neoplasia é uma hipótese menos provável.

Alternativa E: INCORRETA. A tomografia não é o melhor exame inicial para suspeita de coledocolitíase — tem sensibilidade menor para pequenos cálculos biliares — e a colecistectomia isolada não resolve um cálculo impactado no colédoco; sem desobstrução prévia, a retirada da vesícula pode deixar o cálculo no colédoco e o quadro obstrutivo persistir. Portanto, a sequência US → ERCP terapêutica é mais adequada.

Resposta: Alternativa C