Dica do autor: Ao encarar um quadro de icterícia em idosa que teve mudanças de medicação nos últimos meses, o pulo do gato é pensar em hepatotoxicidade medicamentosa. Medicamentos antiepilépticos, especialmente carbamazepina, estão entre os agentes que mais causam lesão hepática de padrão misto ou colestático por reação idiossincrática ou por síndrome hipersensibilidade (que pode aparecer semanas a meses após o início). A apresentação costuma ser progressiva, com hiporexia, náuseas e icterícia, e o histórico de início da droga algumas semanas/meses antes dá a pista. Fique ligado também para sinais de DRESS (febre, rash, linfadenopatia, eosinofilia), embora nem sempre estejam presentes. Outras drogas citadas no exame podem alterar função hepática, mas têm perfil de risco e mecanismos diferentes, e, no contexto descrito (idosa, início na última internação há ~3 meses), carbamazepina é a principal suspeita.

Alternativa A: INCORRETA. Captopril é um inibidor da ECA que pode causar alterações hepáticas raras; há relatos isolados de hepatite colestática ou hepatite aguda por inibidores da ECA, mas o evento é incomum. Clinicamente, captopril geralmente provoca efeitos adversos como tosse ou angioedema; hepatotoxicidade não é a causa mais provável para icterícia progressiva nesse contexto, e o tempo de instalação e a frequência não batem com o quadro típico descrito.

Alternativa B: INCORRETA. Haloperidol pode elevar transaminases e, raramente, provocar icterícia, porém é pouco frequente. Além disso, reações hepáticas graves com haloperidol são incomuns e, normalmente, teria outras manifestações neurológicas ou extrapiramidais em destaque. Não é a principal suspeita quando comparado com anticonvulsivantes como a carbamazepina.

Alternativa C: INCORRETA. Metformina não é tipicamente hepatotóxica; o risco principal associado ao fígado é potencializar risco de acidose láctica em pacientes com insuficiência hepática estabelecida. Metformina não costuma provocar icterícia por si só e, portanto, não explica satisfatoriamente o quadro clínico de hiporexia, náuseas e icterícia iniciadas após mudança medicamentosa.

Alternativa D: CORRETA. Carbamazepina é bem conhecida por causar lesão hepática idiossincrática de padrão hepatocelular ou misto/colestático, frequentemente entre semanas e meses após início ou ajuste da dose. Em idosos e em uso recente de novo medicamento após internação, carbamazepina se destaca como causa de icterícia e sintomas sistêmicos como anorexia e náusea. Além disso, pode associar-se a síndromes de hipersensibilidade que comprometem o fígado, tornando-a a alternativa mais compatível com o caso.

Alternativa E: INCORRETA. Hidroclorotiazida tem relatos de hepatite colestática, porém é evento raro. Seu perfil adverso mais esperado inclui hiponatremia, hipocalemia, hiperglicemia e aumento do ácido úrico. Considerando a epidemiologia e o tempo de instalação no contexto apresentado, continua sendo menos provável do que carbamazepina como causa de icterícia progressiva.

Resposta: Alternativa D