Dica do autor: O pulo do gato aqui é identificar que temos alta probabilidade clínica de tromboembolismo pulmonar (TEP): antecedente de trombose venosa profunda, edema e dor em membro inferior direito, taquicardia, dispneia aguda e sinais de insuficiência do ventrículo direito (hiperfonese de P2). Numa situação de alta probabilidade clínica, o caminho não é perder tempo com exames triagem que só afastam diagnóstico em baixo risco. A angiotomografia pulmonar (Angio-TC) é hoje o exame de imagem de escolha para confirmação: é rápida, amplamente disponível e permite visualizar os trombos nas artérias pulmonares, além de avaliar extensão e outras causas de dor torácica. Em pacientes instáveis, o eco cardíaco à beira do leito pode mostrar sobrecarga do ventrículo direito e guiar terapia emergencial; quando a TC estiver contraindicada (insuficiência renal grave, alergia ao contraste, gravidez em algumas situações) a cintilografia ventilação/perfusão ou a ultrassonografia venosa de membros inferiores podem ser alternativas. RM pulmonar é pouco prática no contexto agudo e raramente usada rotineiramente.

Alternativa A: INCORRETA. Ultrassonografia de tórax não é o exame de escolha para diagnóstico de TEP. O US de tórax pode identificar derrame pleural, consolidações ou até sinais indiretos como atelectasia, mas não visualiza trombo nas artérias pulmonares. Importante notar a diferença: a ultrassonografia venosa de membros inferiores (compressiva) tem papel diagnóstico em detectar TVP e, quando positiva em paciente com suspeita de TEP e impossibilidade de TC, pode ser suficiente para iniciar tratamento. Mas a alternativa fala em ultrassonografia de tórax — isso não confirma TEP.

Alternativa B: INCORRETA. Ressonância magnética de tórax para tromboembolismo pulmonar existe tecnicamente (angiografia por RM), mas é pouco disponível, demorada e menos sensível/rotineira em comparação com a Angio-TC. Na prática aguda, especialmente com paciente taquicárdico e com sinais de grande TEP, RM não é a escolha adequada. É reservada a situações muito específicas ou pesquisas.

Alternativa C: INCORRETA. Cintilografia ventilação/perfusão (V/Q) é uma alternativa válida em casos em que a Angio-TC é contraindicada (insuficiência renal grave, reação alérgica ao contraste, em alguns casos de gravidez quando se quer evitar contraste). A V/Q tem boa acurácia quando o raio-x de tórax está normal; porém, em idosos com alterações radiográficas ou quando se precisa de um diagnóstico rápido e anatômico, a Angio-TC é superior. Neste caso, com alta probabilidade clínica e disponibilidade presumida da TC, a V/Q não é a conduta mais apropriada.

Alternativa D: CORRETA. Angio-TC de tórax é o exame de escolha para confirmar TEP no cenário agudo e com alta probabilidade pré-teste. Ela visualiza diretamente o trombo nas artérias pulmonares, permite estratificar a extensão e identificar sinais de comprometimento do ventrículo direito, além de excluir outros diagnósticos torácicos. Diante de antecedente de TVP, sinais locais no membro e achados clínicos compatíveis, a conduta mais apropriada é seguir para Angio-TC, salvo contraindicações específicas (alergia grave, insuficiência renal que impeça contraste), casos em que então se recorre às alternativas já citadas.

Resposta: Alternativa D