Dica do autor: O pulo do gato na terapia hormonal do climatério é entender que o estrogênio sistemicamente estimula o endométrio e, se usado sem proteção, aumenta o risco de hiperplasia e câncer endometrial. Por isso, em mulheres com útero em situação anatômica preservada, toda reposição sistêmica com estrogênio deve ser associada a progestágeno (em esquema contínuo ou cíclico) para contrabalançar essa estimulação e proteger o endométrio. Nas mulheres histerectomizadas, como o endométrio foi removido, essa proteção se torna desnecessária: aí sim o estrogênio isolado é suficiente para tratar sintomas vasomotores e geniturinários (quando administrado sistemicamente). Atenção que há exceções práticas — por exemplo, terapia estrita local (óvulos/cremes vaginais) pode dispensar progestágeno mesmo com útero presente; mulheres com risco elevado de câncer de mama demandam avaliação cuidadosa e, via de regra, evitar HRT ou usar a menor dose/tempo possível; e situações como hiperplasia endometrial ativa contraindicam estrogênio isolado até resolução ou tratamento da hiperplasia. Em suma: o que determina a necessidade do progestágeno é a presença de endométrio funcional e o tipo de via de administração do estrogênio.

Alternativa A: INCORRETA. Ter doenças benignas da mama (como fibroadenoma ou mastopatia fibrocística) não é argumento para prescrever apenas estrogênio se a paciente tiver útero. A presença de útero impõe proteção endometrial com progestágeno quando o estrogênio for administrado por via sistêmica. Além disso, qualquer doença mamária deve ser avaliada em conjunto com o risco individual para câncer de mama antes de iniciar HRT.

Alternativa B: CORRETA. Mulher histerectomizada: sem endométrio, não há risco de hiperplasia endometrial por estrogênio exógeno, portanto o uso de estrogênio isolado é adequado para controle dos sintomas do climatério, salvo outras contra-indicações. É a situação clássica em que o progestágeno é desnecessário.

Alternativa C: INCORRETA. Pacientes com risco para câncer de mama não são indicação para o uso isolado de estrogênio; ao contrário, a terapia hormonal deve ser evitada ou usada com extrema cautela e por tempo mínimo, independentemente da necessidade de progestágeno — essa condição não justifica omitir o progestágeno quando há útero.

Alternativa D: INCORRETA. Atrofia endometrial ao exame atual não é motivo para iniciar estrogênio sem proteção se o útero estiver preservado. O estrogênio sistêmico pode reativar e proliferar o endométrio; portanto, mantém-se a regra de associar progestágeno para prevenção de hiperplasia.

Alternativa E: INCORRETA. Em presença de hiperplasia endometrial, o estrogênio isolado é contraindicado — a conduta é tratar a hiperplasia (frequentemente com progestágeno) antes de pensar em reposição estrogênica sistêmica, ou evitar completamente o estrogênio até resolução.

Resposta: Alternativa B