Dica do autor: O voriconazol é um triazol antifúngico amplamente utilizado para o tratamento de infecções fúngicas graves, incluindo aspergilose. O metabolismo do voriconazol é mediado principalmente pela enzima CYP2C19. Polimorfismos no gene CYP2C19 podem resultar em diferentes fenótipos de metabolizadores, incluindo metabolizadores rápidos, intermediários e lentos. Pacientes com polimorfismo resultando em metabolismo lento apresentam uma menor capacidade de metabolizar voriconazol, levando a níveis séricos elevados e aumento do risco de toxicidade. Ajustes na dose do voriconazol são essenciais para minimizar esses efeitos adversos em pacientes com metabolismo lento.  Alternativa A: INCORRETA. Um polimorfismo no gene CYP2C19 resultando em metabolismo ultrarrápido levaria a níveis séricos mais baixos de voriconazol, não elevados. Portanto, aumentar a dose de voriconazol não é apropriado.  Alternativa B: INCORRETA. O gene CYP3A4 é importante no metabolismo de muitos medicamentos, mas o voriconazol é principalmente metabolizado pelo CYP2C19. Alterar para itraconazol não resolve o problema de toxicidade relacionado ao polimorfismo do CYP2C19.  Alternativa C: CORRETA. Um polimorfismo no gene CYP2C19 que resulta em metabolismo lento pode levar a níveis elevados de voriconazol. A redução da dose de voriconazol é uma medida apropriada para evitar toxicidade em pacientes com esse perfil genético.  Alternativa D: INCORRETA. O gene CYP2D6 não é o principal responsável pelo metabolismo do voriconazol. Além disso, o polimorfismo resultando em metabolismo ultrarrápido não causaria níveis elevados do medicamento.  Alternativa E: INCORRETA. O gene CYP1A2 não está envolvido no metabolismo do voriconazol. Aumento da frequência de administração não é uma solução adequada para ajustar os níveis de voriconazol em caso de metabolismo lento.  Resposta correta: Alternativa C. Referência: Ashley ED, Perfect JR. Pharmacology of azoles. [Internet]. 2020. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/pharmacology-of-azoles