Dica do autor: O pulo do gato no manejo da pancreatite aguda é identificar a causa para evitar recidivas. As duas causas mais comuns são litíase biliar e álcool; em pacientes jovens do sexo feminino, a hipótese de etiologia biliar (incluindo microlitíase ou sludge) deve sempre subir na listinha. A ultrassonografia abdominal transabdominal é o primeiro exame de imagem para procurar colelitíase, mas tem sensibilidade limitada para detectar microlitíase ou cálculos muito pequenos dentro da vesícula ou ducto biliar — além disso, pode ser atrapalhada por gás intestinal. A ecoendoscopia (EUS) tem alta sensibilidade para pedras pequenas e sludge na vesícula e no colédoco, sendo o exame ideal quando a suspeita clínica de origem biliar é alta e a US transabdominal veio normal. A colangiopancreatografia por ressonância (CPRM/MRCP) também pode ser útil para avaliar o colédoco, mas perde para a EUS na detecção de microlitíase. A CPRE é exame diagnóstico e terapêutico e deve ser reservada para situações em que haja evidência de coledocolitíase obstrutiva ou colangite (ou quando a EUS/CPRM confirmar cálculo impactado). Não se indica introdução de enzimas pancreáticas como prevenção de recidiva na pancreatite aguda; e realizar colecistectomia “às cegas” sem demonstrar origem biliar também não é prática recomendada — o ideal é confirmar microlitíase ou pedra e, então, programar colecistectomia (preferencialmente durante a mesma internação nos casos claros de pancreatite biliar). Ou seja: quando a US foi normal e a suspeita de etiologia biliar persiste, o exame que você quer é a ecoendoscopia para não deixar passar microlitíase que pode causar nova crise.

Alternativa A: INCORRETA. Apenas observar clinicamente sem investigar mais deixa a paciente vulnerável a recidiva se a causa for microlitíase biliar. Como ela é jovem e teve pancreatite de causa não definida com US normal, é razoável procurar uma causa ocultas antes de se limitar à expectância. Ou seja: não é o caminho mais prudente.

Alternativa B: INCORRETA. Colecistectomia é indicada quando há confirmação de pancreatite biliar (ou em pacientes com colelitíase sintomática). Fazer colecistectomia profilática "às cegas" quando a US foi normal e não há confirmação de origem biliar não é rotina — primeiro investiga-se microlitíase com EUS/CPRM; se confirmada, então a colecistectomia é a conduta para prevenir recidiva. Portanto, não é a atitude imediata correta sem confirmação.

Alternativa C: CORRETA. Ecoendoscopia (EUS) é o exame indicado neste cenário: alta sensibilidade para microlitíase e sludge, capaz de detectar pequenos cálculos que a ultrassonografia transabdominal perde. Encontrando microlitíase, procede-se à colecistectomia para reduzir o risco de recorrência; se houver coledocolitíase com obstrução ou colangite, faz-se CPRE terapêutica. Em resumo: bater o olho no caso — jovem, provável causa biliar, US normal — e pedir EUS é o caminho certo.

Alternativa D: INCORRETA. A introdução de enzimas pancreáticas (enzimoterapia) não tem papel na prevenção de recidivas de pancreatite aguda e não é indicada nessa situação. Essas medicações são usadas em insuficiência exócrina pancreática crônica, e não como medida profilática pós-pancreatite aguda.

Alternativa E: INCORRETA. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE/ERCP) com papilotomia tem papel terapêutico quando há evidência de coledocolitíase obstrutiva ou colangite — não é exame de rastreio inicial por causa do risco de complicações, incluindo própria pancreatite pós-CPRE. Assim, sem confirmação de cálculo no colédoco ou sinais de obstrução/colangite, não se indica ERCP de pronto.

Resposta: Alternativa C