Nível de dificuldade: Médio
Dica do professor: Paciente jovem, 17 anos, diabete mellitus (provavelmente tipo 1) mal controlada que chega ao pronto atendimento com glicemia capilar >250, dor abdominal, dispneia e confusão mental. A primeira coisa que precisamos peensar é em uma descompensação aguda da diabetes, como por exemplo cetoacidose diabética (CAD), provável diagnóstico da paciente em questão.
Alternativa A: CORRETA. O primeiro passo no tratamento da CAD ou estado hiperghlicêmico hiperosmolar (EHH) é a infusão de solução salina isotônica para expandir o volume extracelular e estabilizar o estado cardiovascular (tabela 3). Isso também aumenta a responsividade à insulina, reduzindo a osmolalidade plasmática (Posm), reduzindo a vasoconstrição e melhorando a perfusão e reduzindo os níveis de hormônio do estresse. Por forçar a entrada de potássio para dentro da célula, o uso de insulina só deve ser iniciado após a dosagem de eletrólitos, principalmente se o potássio estiver acima de 3,3 mEq/L.
Alternativa B: INCORRETA. Segundo comentário da alternativa A, insulina só deve ser iniciada após dosagem de eletrólitos.
Alternativa C: INCORRETA. A reposição de potássio é iniciada imediatamente se o potássio sérico for 50 mL / hora). Quase todos os pacientes com CAD ou EHH têm um déficit de potássio substancial, geralmente devido às perdas urinárias geradas pela diurese osmótica de glicose e hiperaldosteronismo secundário. Apesar do déficit de potássio corporal total, a concentração de potássio sérico geralmente é normal ou, em aproximadamente um terço dos casos, elevada na apresentação. Isso se deve em grande parte à deficiência de insulina e hiperosmolalidade, cada uma das quais causa o movimento do potássio para fora das células. Se potássio estiver >5,2 não se deve inciar reposição de potássio, por isso é necessário esperar dosagem dos eletrólitos.
Alternativa D: INCORRETA. Embora as indicações para a terapia com bicarbonato de sódio para ajudar a corrigir a acidose metabólica sejam controversas, há pacientes selecionados que podem se beneficiar de uma terapia alcalina cautelosa. Eles incluem: Pacientes com pH arterial ≤6,9 nos quais a redução da contratilidade cardíaca e a vasodilatação podem prejudicar a perfusão tecidual. Em um pH arterial acima de 7,0, a maioria dos especialistas concorda que a terapia com bicarbonato não é necessária, já que a terapia com insulina e expansão de volume reverterá amplamente a acidose metabólica.
Alternativa E: INCORRETA. O tratamento deve ser iniciado por reposição volêmica.
Resposta correta, letra A.