Dica do autor: Quando a paciente apresenta amenorreia primária com desenvolvimento normal de caracteres sexuais e dor pélvica cíclica, o pulo do gato é pensar em obstrução mecânica do fluxo menstrual. Nessa faixa etária, a imperfuração da membrana himenal é causa clássica: o endométrio menstrua normalmente, mas o sangue acumula-se na vagina (hematocolpos) e, às vezes, no útero (hematometra), gerando dor cíclica. O exame físico é diagnóstico na maioria dos casos — observa-se massa suprapúbica dolorosa e, ao inspeccionar os genitais externos, pode haver abaulamento da membrana himenal com saída de líquido escuro ou bulha dolorosa. A conduta é cirúrgica e simples: abertura controlada da membrana (himenotomia ou himenectomia) para drenagem, evitando meios invasivos desnecessários. Exames de imagem (ultrassonografia de pelve) ajudam a confirmar hematocolpos quando o diagnóstico não é claro; ressonância magnética fica reservada para dúvidas anatômicas mais complexas. Investigações hormonais e cariótipo não são rotina se há sinais de maturação puberal normais — esses pedidos são direcionados a cenários de ausência de desenvolvimento sexual ou suspeita de anomalia sexual. Na diferenciação, síndromes como a de Mayer-Rokitansky (agênese mülleriana) apresentam amenorreia com caracteres sexuais normais, porém geralmente sem dor cíclica por ausência de órgão que sangre (útero ausente ou rudimentar), o que ajuda a distinguir os quadros. Em resumo: bata o olho no exame físico — se há sinais de obstrução himenal, o tratamento é simples e eficaz.

Alternativa A: INCORRETA. Nem todo caso de amenorreia primária após 14 anos exige cariótipo. O cariótipo é indicado quando há suspeita de anomalia gonadal (ex.: síndrome de Swyer, disgenesia gonadal), ambiguidade genital, desenvolvimento puberal inadequado (hipo ou apubertar) ou sinais sugestivos de cromossomopatia. Nesta paciente, há desenvolvimento mamário e pilificação compatíveis com puberdade normal, o que torna improvável a necessidade de cariótipo de rotina.

Alternativa B: INCORRETA. A ressonância magnética de pelve não é exame de primeira linha para toda paciente com dor pélvica. No contexto de amenorreia primária com sinais de obstrução, a ultrassonografia transabdominal/transvaginal (quando aplicável) é suficiente para demonstrar hematocolpos/hematometra. RM é útil em casos complexos ou quando se suspeita de malformação mülleriana detalhada, mas não faz parte da investigação rotineira de todas as pacientes com dor pélvica visando endometriose — sobretudo em adolescentes com quadro típico de obstrução, a prioridade é o exame físico e a drenagem.

Alternativa C: INCORRETA. A dosagem de FSH, LH, estradiol e progesterona tem papel quando se investiga causas endocrinológicas de amenorreia (insuficiência ovariana, anovulação, puberdade precoce/atrasada). No cenário de desenvolvimento puberal normal e suspeita de obstrução mecânica, esses exames não são necessários para o diagnóstico imediato; atrasariam a resolução do problema e não alterariam a conduta inicial, que é desfazer a obstrução.

Alternativa D: INCORRETA. A síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (agênese mülleriana) pode causar amenorreia primária com aparência externa normal e caracteres sexuais secundários preservados, mas o achado é ausência ou rudimento uterino e vagina curta, não um "útero atrófico" no sentido clássico. Além disso, pacientes com agenesia mülleriana geralmente não têm dor cíclica por acumulação menstrual, o que contrasta com o quadro de dor cíclica por hematocolpos visto na imperfuração himenal.

Alternativa E: CORRETA. Se o exame físico demonstrar membrana himenal imperfurada com sinais de hematocolpos/hematometra, o tratamento é cirúrgico e simples: incisão controlada da membrana (himenotomia) ou excisão parcial/total (himenectomia) para permitir drenagem e alívio da dor. A técnica preserva, na medida do possível, a anatomia e a função, evita complicações (infecção, endometriose por refluxo) e costuma resolver o problema definitivamente.

Resposta: Alternativa E