Dica do autor: Na prática, quando a gente analisa uma tomografia de obstrução do intestino delgado em uma paciente idosa e encontra, além dos níveis hidroaéreos, ar nas vias biliares (ramificações hipodensas no parênquima hepático), o diagnóstico que deve saltar aos olhos é íleo biliar. O pulo do gato é reconhecer a tríade clássica: sinais de obstrução intestinal, pneumobilia (ar nas vias biliares) e cálculo ectópico no lúmen intestinal. O mecanismo fisiopatológico envolve a formação de fístula colédoco/colecistoentérica por inflamação crônica da vesícula biliar, com passagem de um cálculo de grande calibre para o intestino e impactação, geralmente no íleo distal/nível ileocecal, provocando obstrução mecânica. Na tomografia, além dos níveis hidroaéreos, costuma-se ver imagem hipodensa e ramificada no fígado (ar) e, por vezes, o cálculo como uma massa de densidade heterogênea no lúmen. O manejo inicial é o de sempre na obstrução: ressuscitação volêmica, correção de eletrólitos e sondagem nasogástrica para alívio. A cirurgia é a solução definitiva na maioria dos casos: enterolitotomia para remover o cálculo; a decisão de associar colecistectomia e correção da fístula depende do estado clínico do paciente e do risco operatório (procedimento único em paciente estável versus abordagem em etapas em pacientes instáveis).

Alternativa A: INCORRETA. Doença de Crohn pode causar obstrução por estenose inflamatória ou fibrosa, fístulas e espessamento parietal, mas o padrão tomográfico é outro: engrossamento segmentar da parede intestinal, aumento do mesentério ("creeping fat"), linfadenopatia e lesões descontínuas. Não é característica a presença de ar nas vias biliares (pneumobilia) nem de um cálculo ectópico impactado no lúmen. Além disso, a apresentação clássica de Crohn ocorre em idade mais jovem e com história compatível (diarreia crônica, perda de peso, recidiva), o que diferencia do quadro agudo em idosa com imagens de ar no sistema biliar.

Alternativa B: CORRETA. Íleo biliar é a explicação que casa com os achados: obstrução do intestino delgado + imagens enegrecidas/hipodensas nas vias biliares (pneumobilia) sugerem fístula colecistoentérica com passagem de cálculo para o intestino e impactação distal. Bater o olho e saber: paciente idosa, quadro obstrutivo e pneumobilia formam a tríade de Rigler modificada — o diagnóstico é praticamente clínico-radiológico. Tratamento cirúrgico (enterolitotomia) é a conduta usada na maioria dos casos, individualizando se fará reparo da fístula e colecistectomia concomitante.

Alternativa C: INCORRETA. Bezoar (geralmente fitobezoar) pode causar obstrução intestinal e aparecer como massa intraluminal com aspecto heterogêneo e bolhas de ar na tomografia. Contudo, não explica a presença de ar nas vias biliares — a pneumobilia não é esperada no contexto de bezoar puro. Além disso, fatores predisponentes como cirurgia gástrica prévia ou motilidade alterada costumam acompanhar esse diagnóstico, e a imagem típica do bezoar é diferente da triagem que inclui cálculo ectópico + pneumobilia.

Alternativa D: INCORRETA. Obstrução por bridas (aderências) é a causa mais comum de obstrução do intestino delgado, especialmente em pacientes com histórico de cirurgia abdominal prévia. A tomografia mostra ponto de transição e alças dilatadas, mas não há ar nas vias biliares nem cálculos ectópicos; o achado de pneumobilia direciona o raciocínio para comunicação enterobiliar (fístula) e não para bridas. Portanto, sem história cirúrgica compatível e sem exclusão de ar biliar, brida não é a melhor hipótese aqui.

Resposta: Alternativa B