Dica do autor: os antagonistas dos receptores de mineralocorticoides (ARM), como a espironolactona, têm um papel fundamental no tratamento da ICFEr. Estudos como o RALES demonstraram que, quando associados ao tratamento padrão com IECA (ou BRA), reduzem a mortalidade e as hospitalizações em pacientes com classe funcional II a IV da NYHA, especialmente aqueles com sintomas persistentes mesmo após tratamento com IECA e diurético.

A espironolactona age bloqueando os efeitos da aldosterona, o que resulta em efeito diurético poupador de potássio, redução da fibrose miocárdica e melhora do remodelamento cardíaco. No entanto, em pacientes com disfunção renal e potássio basal elevado, como no caso apresentado (creatinina 1,9 mg/dL e K+ = 5,5 mEq/L), o risco de hipercalemia grave aumenta significativamente com a introdução da espironolactona.

Portanto, o cuidado mais importante nesse cenário é monitorar cuidadosamente os níveis de potássio e a função renal após a introdução do fármaco, com exames geralmente recomendados em 3 a 7 dias, depois com 1 a 2 semanas, e periodicamente após isso. A hipercalemia é a principal limitação para o uso seguro da espironolactona, principalmente quando associada a IECA ou BRA, que também aumentam o potássio.

Alternativa A: INCORRETA. Os betabloqueadores são fundamentais no tratamento da ICFEr e não devem ser evitados. Pelo contrário, devem ser mantidos salvo contraindicação, pois reduzem mortalidade e hospitalizações. Eles não interagem negativamente com a espironolactona no que se refere ao potássio ou à função renal.

Alternativa B: INCORRETA. Suspender o IECA para prevenir acidose metabólica não é conduta padrão, especialmente se o paciente está se beneficiando da medicação. A associação de IECA + espironolactona é permitida, desde que haja monitoramento rigoroso do potássio e da função renal. A acidose metabólica não é o efeito adverso principal preocupante nesse cenário.

Alternativa C: CORRETA. A introdução de espironolactona em um paciente com função renal comprometida e potássio já limítrofe exige vigilância cuidadosa. A principal medida de segurança é monitorar potássio e creatinina de forma periódica, pois a hipercalemia grave é potencialmente fatal, e a espironolactona pode descompensar a função renal se não houver critério.

Alternativa D: INCORRETA. Embora tiazídicos possam ser associados em algumas situações, não é obrigatório ou indicado com o objetivo primário de prevenir hiponatremia ao usar espironolactona. Aliás, os tiazídicos aumentam o risco de hiponatremia, especialmente em idosos.

Alternativa E: INCORRETA. A digoxina não previne bradicardia e não é indicada nesse cenário. Seu uso é reservado a situações de fibrilação atrial ou IC refratária com sintomas persistentes, e ela não tem papel na prevenção de efeitos adversos da espironolactona.

Resposta: Alternativa C

REFERÊNCIAS:

• GOODMAN, Louis Sanford; GILMAN, Alfred et al. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 13. ed. Rio de Janeiro: AMGH, 2023.
• HILAL-DANDAN, Randa; BRUNTON, Laurence L. Manual de farmacologia e terapêutica de Goodman & Gilman. 2. ed. Porto Alegre: AMGH, 2023.
• RANG, H. P. et al. Farmacologia. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.
• KATZUNG, Bertram G. Farmacologia básica e clínica. 15. ed. Porto Alegre: AMGH, 2021.