Dica do autor: O tratamento de psicoses em pacientes com doença de Parkinson representa um desafio clínico relevante, pois a maioria dos antipsicóticos atua por meio do bloqueio dos receptores dopaminérgicos D2, o que pode agravar os sintomas motores parkinsonianos como rigidez, bradicinesia e tremores. Isso ocorre porque a doença de Parkinson já se caracteriza por déficit dopaminérgico na via nigroestriatal, e o bloqueio adicional dos receptores dopaminérgicos pode levar a uma piora funcional significativa.

Dessa forma, a escolha do antipsicótico deve recair sobre fármacos que minimizem o antagonismo dopaminérgico, mas que ainda sejam eficazes no controle dos sintomas psicóticos. Clozapina é considerada a medicação de primeira linha nesse contexto, devido à sua baixa afinidade pelos receptores D2, além de possuir alta afinidade para receptores serotoninérgicos (5-HT2A), o que confere um perfil antipsicótico eficaz com baixo risco de piora motora. Estudos demonstram que, em baixas doses, a clozapina melhora sintomas psicóticos sem causar deterioração da função motora, mesmo em pacientes idosos.

Apesar disso, o uso de clozapina exige monitoramento hematológico rigoroso, devido ao risco de agranulocitose, o que pode limitar seu uso em ambientes sem acesso fácil a laboratórios. A quetiapina é uma alternativa amplamente utilizada na prática clínica devido à sua menor exigência de monitoramento, embora os estudos demonstrem eficácia inferior à da clozapina. Já antipsicóticos como haloperidol, risperidona e ziprasidona são contraindicados ou devem ser evitados, pois possuem alto potencial de bloqueio D2 e tendem a exacerbar os sintomas motores parkinsonianos.

Alternativa A: INCORRETA. O haloperidol é um antipsicótico típico de alta potência, com forte antagonismo dopaminérgico D2. Seu uso em pacientes com doença de Parkinson pode agravar severamente os sintomas motores, sendo formalmente contraindicado nesse contexto.

Alternativa B: CORRETA. A clozapina é o antipsicótico mais seguro e eficaz para o tratamento de psicoses em pacientes com Parkinson, por seu mínimo efeito sobre os receptores D2. Requer monitoramento hematológico semanal, mas é a opção de escolha, especialmente quando há alucinações visuais persistentes ou delírios com preservação cognitiva.

Alternativa C: INCORRETA. A quetiapina é frequentemente usada na prática clínica, especialmente por não exigir exames hematológicos, mas sua eficácia é inferior à da clozapina. É uma boa segunda opção, especialmente em ambientes onde o monitoramento da clozapina não é viável, mas não é a melhor escolha.

Alternativa D: INCORRETA. A risperidona, apesar de ser um atípico, possui forte afinidade por receptores D2 e é associada a agravamento dos sintomas motores em pacientes com Parkinson. Deve ser evitada nesses casos.

Alternativa E: INCORRETA. A ziprasidona, outro antipsicótico atípico, também possui bloqueio D2 considerável, e pode piorar a sintomatologia motora em pacientes com Parkinson. Portanto, não é recomendada nesse contexto.

Resposta correta: Alternativa B

Referências:

• Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P. Compêndio de Psiquiatria: Ciências do Comportamento e Psiquiatria Clínica. 11ª ed. Artmed; 2017.
• Goodman & Gilman. As Bases Farmacológicas da Terapêutica. 13ª ed. AMGH; 2018.
• Cummings JL. Treatment of psychosis in Parkinson’s disease. Curr Psychiatry Rep. 2000;2(3):202-207.
• Seppi K, et al. Update on treatments for nonmotor symptoms of Parkinson's disease—an evidence-based medicine review. Mov Disord. 2019;34(2):180–198.
• American Academy of Neurology. Practice guideline on the treatment of psychosis in Parkinson disease. Neurology. 2006.