Dica do autor: A retirada de benzodiazepínicos em uso crônico deve seguir uma estratégia gradual e supervisionada, especialmente em pacientes que fazem uso por mais de quatro semanas, o que já pode gerar dependência física. O desmame inadequado pode desencadear uma síndrome de abstinência com sintomas como ansiedade rebote, insônia, irritabilidade, taquicardia, tremores, alucinações, e em casos graves, crises convulsivas e delirium.

O clonazepam possui uma meia-vida intermediária-longa (entre 18 a 50 horas), conferindo uma certa proteção contra abstinência abrupta nos primeiros dias, mas exigindo planejamento criterioso para retirada, especialmente quando se trata de uso prolongado e em doses significativas, como no caso descrito.

A conduta mais apropriada envolve:

●     Redução progressiva da dose, em intervalos semanais ou quinzenais, com decréscimos de 10% a 25% da dose inicial, conforme a resposta do paciente.

●     Considerar a substituição por um benzodiazepínico de meia-vida mais longa, como o diazepam, que apresenta duas grandes vantagens:

1.    Farmacocinética mais estável, com concentração plasmática mais previsível.

2.    Desmame mais controlado, devido à sua meia-vida ainda mais longa (20 a 100 horas) e à presença de metabólitos ativos, o que permite um declínio gradual da atividade farmacológica, reduzindo o risco de abstinência abrupta.

Além disso, é essencial implementar estratégias terapêuticas alternativas para o manejo da ansiedade:

●     ISRS, como a sertralina ou escitalopram, com início de ação mais lento, porém eficazes no longo prazo.

●     Psicoterapia cognitivo-comportamental, que trata distorções cognitivas e evita recaídas.

●     Buspirona, que atua como agonista parcial 5-HT1A e não apresenta risco de dependência ou sedação.

●     Antidepressivos duais, como a venlafaxina, eficazes em casos de transtorno de ansiedade generalizada, com bom perfil de resposta e tolerabilidade.

Alternativa A: INCORRETA. Suspender imediatamente o clonazepam após dois anos de uso contínuo representa uma conduta extremamente arriscada. A fluoxetina, embora útil no tratamento da ansiedade, não previne os sintomas de abstinência de benzodiazepínicos, pois atua no sistema serotoninérgico, e não no sistema GABAérgico. A retirada abrupta pode causar reação de abstinência grave, com risco real de convulsões.

Alternativa B: CORRETA. Esta é a conduta padrão mais segura de acordo com guidelines e evidências clínicas. O desmame gradual permite adaptação neurológica à retirada do GABAérgico, e pode ser feito mantendo o clonazepam em doses decrescentes, ou substituindo-o por diazepam, que tem meia-vida mais longa e perfil farmacocinético mais estável. Isso permite uma retirada mais controlada, com menores oscilações plasmáticas e redução do risco de crises de abstinência. O acompanhamento clínico próximo, com apoio psicoterapêutico e introdução de abordagens farmacológicas alternativas, como buspirona e antidepressivos como ISRS ou venlafaxina, reforça o sucesso da estratégia.

Alternativa C: INCORRETA. O flumazenil é um antagonista dos receptores GABA-A, e seu uso deve ser restrito a casos específicos de intoxicação aguda. Ele não é indicado para desmame, pois pode precipitar crises convulsivas graves em pacientes dependentes, mesmo em baixas doses. Seu uso nesse contexto é inadequado e perigoso.

Alternativa D: INCORRETA. Embora o lorazepam tenha metabolização por conjugação (via glicuronidação), sua meia-vida é menor que a do clonazepam, e uma troca imediata e na mesma dose pode levar a flutuações farmacológicas e risco de abstinência. A conversão entre benzodiazepínicos exige ajuste de dose cuidadoso, e nesse caso, não há vantagem clínica em realizar essa troca.

Alternativa E: INCORRETA. A ideia de manter a dose atual até ausência de sintomas e depois suspender abruptamente ignora princípios fundamentais da farmacologia clínica. O risco de abstinência está relacionado a tempo de uso e dose cumulativa, independentemente da presença atual de sintomas. Mesmo pacientes assintomáticos podem desenvolver sintomas graves de abstinência com retirada abrupta. Por isso, o desmame gradual é obrigatório, mesmo na ausência de sintomas ansiosos no momento da decisão.

Resposta: Alternativa B

Referências:

Stahl, S. M. (2021). Stahl’s Essential Psychopharmacology (5ª ed.). Cambridge University Press.

Kaplan & Sadock. (2022). Tratado de Psiquiatria (11ª ed.). Artmed.

Ashton, H. (2002). Benzodiazepines: How they work and how to withdraw. University of Newcastle.

NICE Guidelines. (2020). Medicines associated with dependence or withdrawal symptoms. National Institute for Health and Care Excellence.

Lader, M. (2011). Benzodiazepine dependence: a growing problem. European Neuropsychopharmacology, 21(6), 445–452.

Olfson, M., et al. (2015). Benzodiazepine use in the United States. JAMA Psychiatry.