Dica do autor: Em mulheres com histórico de enxaqueca com aura, a escolha da terapia de reposição hormonal (TRH) exige especial cuidado, pois essa condição está associada a um aumento do risco de eventos vasculares isquêmicos, como acidente vascular cerebral (AVC). Embora o principal fator de risco seja o uso de estrogênio, especialmente por via oral, a escolha do progestogênio também deve considerar o seu perfil de segurança vascular e neurológica.

O progestogênio ideal nesses casos deve ter baixa atividade trombogênica, menor impacto sobre o sistema nervoso central e ação endometrial eficaz, para garantir a proteção uterina na TRH combinada. O dienogeste, um progestogênio de quarta geração derivado da 19-nortestosterona, se destaca por seu perfil neutro sobre o sistema cardiovascular e neurológico, além de baixa atividade androgênica. É amplamente utilizado em casos como SOP, endometriose e, mais recentemente, na TRH, especialmente em mulheres com perfis de risco mais delicados.

Alternativa A: INCORRETA. A acetato de medroxiprogesterona é um derivado da progesterona natural, com potente ação antiproliferativa no endométrio. No entanto, apresenta um perfil cardiovascular desfavorável em alguns estudos, além de efeitos no SNC como sonolência, alterações de humor e potencial piora da enxaqueca. Deve ser evitado em mulheres com aura.

Alternativa B: INCORRETA. A noretindrona é um progestogênio de primeira geração, com atividade androgênica moderada, e embora possa ser uma opção viável em algumas formulações, não é a mais segura em casos de enxaqueca com aura, devido à possibilidade de interferência no limiar de excitabilidade neuronal e potencial impacto vascular.

Alternativa C: CORRETA. O dienogeste tem ação seletiva no endométrio, baixo impacto trombogênico e pouca interferência no sistema nervoso central, o que o torna uma opção segura e eficaz para mulheres com enxaqueca com aura em uso de TRH. Seu perfil farmacológico oferece proteção endometrial adequada, com boa tolerabilidade neurológica, sendo indicado para pacientes com contraindicação relativa a outros progestogênios.

Alternativa D: INCORRETA. O levonorgestrel é um progestogênio de segunda geração com ação androgênica moderada, utilizado amplamente em contracepção e dispositivos intrauterinos. No entanto, seu efeito vasoconstritor potencial e ação central podem ser desfavoráveis em pacientes com enxaqueca com aura, especialmente quando usados sistemicamente.

Alternativa E: INCORRETA. O desogestrel é um progestogênio de terceira geração, conhecido por maior risco tromboembólico quando comparado a progestogênios de segunda geração. Em pacientes com risco vascular aumentado, como as que têm enxaqueca com aura, deve ser evitado.

Resposta correta: Alternativa C

Referências:

• Berek, J. S. Berek & Novak’s Gynecology. 16ª ed. Wolters Kluwer, 2020.
• NAMS (North American Menopause Society). 2022 Hormone Therapy Position Statement.
• MacGregor, E. A. Migraine and use of combined hormonal contraceptives: a clinical review. J Fam Plann Reprod Health Care, 2016.
• Stuenkel, C. A., et al. Postmenopausal hormone therapy: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab, 2015.
• Ministerio da Saúde. Diretrizes para Terapia Hormonal no Climatério. Brasília: MS, 2021.