Dica do autor: Na escolha do antidiabético adjuvante à metformina, a gente precisa combinar eficácia glicêmica com perfil de segurança e comorbidades da paciente. Inibidores de SGLT2 reduzem HbA1c moderadamente e trazem benefícios cardiorrenais em pacientes selecionados, mas o pulo do gato é lembrar dos efeitos colaterais locais: promovem glicosúria persistente, o que predispõe a infecções genitais e do trato urinário, sobretudo candidíase vulvovaginal em mulheres. Pacientes com história de candidíase vaginal recorrente têm risco aumentado de recidiva se expostos a SGLT2i, então, na prática clínica, costuma‑se evitar essa classe nesses casos. Outras opções — sulfonilureias, inibidores de DPP‑4 e agonistas de GLP‑1 — têm perfis diferentes: sulfonilureias são eficazes mas aumentam risco de hipoglicemia e ganho de peso; DPP‑4 são neutros em peso e seguros, porém menos potentes; agonistas de GLP‑1 promovem perda de peso e benefício cardiovascular em pacientes de alto risco, mas são injetáveis e têm efeitos gastrointestinais. No fim das contas, escolha a terapia que reduza a HbA1c sem exacerbar problemas prévios da paciente — no caso, evitar SGLT2 por causa das candidíases de repetição.

Alternativa A: INCORRETA. Sulfonilureias (como glibenclamida, gliclazida) podem reduzir a HbA1c de forma eficaz e são uma opção possível quando se precisa intensificar rapidamente o tratamento. O porém é o risco de hipoglicemia e o ganho ponderal, que são indesejáveis em uma paciente com sobrepeso. Não há, entretanto, contraindicação específica relacionada à história de candidíase vaginal ou à colecistectomia, então não é a alternativa que deveria necessariamente ser evitada.

Alternativa B: CORRETA. Inibidores de SGLT2 (como empagliflozina, dapagliflozina) devem ser evitados nesta paciente por causa do histórico de candidíase vaginal de repetição. Esses fármacos aumentam a excreção de glicose na urina, favorecendo o crescimento de fungos e bactérias na região genitourinária e elevando bastante a incidência de micoses genitais em mulheres. Além disso, há outros riscos associados (desidratação, risco raro de cetoacidose e de complicações genitais graves), o que reforça a escolha por não utilizá‑los quando há história prévia de infecções genitais recorrentes.

Alternativa C: INCORRETA. Inibidores de DPP‑4 (sitagliptina, vildagliptina) têm eficácia glicêmica modesta, baixo risco de hipoglicemia e são geralmente neutros em relação ao peso. Não aumentam a predisposição para candidíase genital, portanto são uma opção segura nesta paciente do ponto de vista do histórico de infecções. São especialmente úteis quando se busca um perfil de segurança favorável, embora sua potência glicêmica seja inferior à de outras classes.

Alternativa D: INCORRETA. Agonistas de GLP‑1 (ex.: liraglutida, semaglutida) são bastante interessantes aqui: promovem perda de peso, têm bom controle glicêmico e demonstraram benefício cardiovascular em pacientes selecionados. São injetáveis e têm efeitos adversos gastrointestinais (náuseas, vômitos) e uma associação com eventos biliares descrita — mas a paciente já é colecistectomizada, então esse risco específico é irrelevante. De qualquer forma, não existe contraindicação por causa da história de candidíase, pelo que não seria a classe a ser evitada.

Resposta: Alternativa B