Dica do autor: Quando a paciente relata início súbito de cefaleia intensa — o famoso "estouro" ou dor tipo trovoada — acompanhado de náuseas, vômitos e rebaixamento do nível de consciência, o primeiro pensamento deve ser hemorragia subaracnóidea (HSA) por ruptura aneurismática. No TC de crânio sem contraste a HSA aparece como coleções hiperdensas no espaço subaracnóideo: sulcos, cisternas da base e, por vezes, com extensão intraventricular ou intraparenquimatosa. O escore de Fisher (clássico) classifica a HSA segundo a quantidade e a distribuição do sangue no espaço subaracnóideo e intracerebral, sendo o grau IV caracterizado pela presença de hemorragia intraparenquimatosa ou intraventricular associada (ou sem) sangramento subaracnóideo difuso — é o padrão associado a maior risco de vasoespasmo. O pulo do gato é bater o olho na tomografia: sangue denso nas cisternas basais e nos ventrículos aponta para HSA com extensão intraventricular, ou seja, Fisher IV. Importante: TC sem contraste tem sensibilidade ótima nas primeiras 6–12 horas; negativa nessa janela e alta suspeita clínica demanda punção lombar. No manejo inicial, priorize estabilizar via aérea/veia, controlar PA sem isquemia cerebral, iniciar nimodipino para reduzir risco de vasoespasmo e encaminhar para angiografia diagnóstica e tratamento endovascular ou cirúrgico do aneurisma.

Alternativa A: CORRETA. A descrição clínica e o aspecto tomográfico compatível com sangue hiperdenso difuso nas cisternas e com extensão intraventricular correspondem exatamente ao diagnóstico de hemorragia subaracnóidea com classificação Fisher grau IV. É a alternativa que melhor explica o quadro agudo, o padrão radiológico e as implicações prognósticas (alto risco de vasoespasmo).

Alternativa B: INCORRETA. Hemorragia subaracnóidea Fischer III refere-se a coleção subaracnóidea abundante, com coágulos localizados ou lâminas espessas, mas sem extensão intraventricular/intraparenquimatosa. Na imagem apresentada há comprometimento ventricular e discreta extensão difusa, o que caracteriza grau IV, não o III.

Alternativa C: INCORRETA. Acidente vascular isquêmico com transformação hemorrágica intraparenquimatosa costuma apresentar foco hemorrágico confinado ao território infarctado, frequentemente com bordas heterogêneas e edema circundante, não o padrão difuso de sangue em sulcos, cisternas e ventrículos típico da HSA. A clínica tampouco é típica apenas de AVC isquêmico.

Alternativa D: INCORRETA. Enxaqueca pode causar cefaleia intensa e vômitos, mas não provoca sinais tomográficos de sangue hiperdenso em espaço subaracnóideo ou intraventricular. No contexto de início súbito e imagem com sangue, enxaqueca é diagnóstico de exclusão, muito improvável aqui.

Alternativa E: INCORRETA. Encefalite viral tipicamente cursa com quadro subagudo de febre, alteração do comportamento, crises e sinais neurológicos focais; na TC inicial pode até ser normal ou mostrar edema, mas não sangue hiperdenso difuso nas cisternas. Portanto não explica a imagem e o quadro clínico agudo apresentado.

Resposta: Alternativa A