Dica do autor: O prolapso genital é uma falha de sustentação dos órgãos pélvicos, frequentemente associada à perda do tônus do assoalho pélvico e ao enfraquecimento das estruturas de suporte (ligamentos e fáscias). O estadiamento IV significa prolapso completo, com protrusão evidente além da vulva e impacto importante na qualidade de vida — sensação de peso, irritação local, dificuldade para higiene e atividade sexual, risco de úlceras e infeções. Nesses casos, o tratamento definitivo costuma ser cirúrgico, especialmente em pacientes pós‑menopáusicas sem desejo reprodutivo e sem contraindicações à cirurgia. A via vaginal é frequentemente preferida por permitir correção dos compartimentos (apical, anterior e posterior) com menor morbidade, internação curta e recuperação mais rápida. É importante lembrar que terapia hormonal sistêmica não corrige o prolapso; a terapia estrogênica tópica melhora a trophicidade vaginal e facilita o manejo pré e pós‑operatório, mas não é tratamento curativo para prolapso avançado. Fisioterapia do assoalho pélvico e pessários são opções conservadoras úteis em prolapso leve a moderado ou em pacientes que não desejam ou não podem fazer cirurgia, mas têm eficácia limitada no prolapso grau IV. Procedimentos como amputação de colo (Manchester) têm indicações muito específicas e não são a primeira escolha em prolapso uterino completo em mulher pós‑menopáusica. No fim das contas, para uma viúva de 59 anos, sem comorbidades e com prolapso grau IV sintomático, o pulo do gato é a histerectomia vaginal associada à correção dos tecidos de suporte (e suspensão apical), visando resolver de uma vez o problema e reduzir o risco de recidiva.

Alternativa A: INCORRETA. Estrogenioterapia por via oral associada com progestágeno não é tratamento específico para prolapso genital. A terapia hormonal sistêmica pode ser indicada para sintomas vasomotores e para proteção endometrial quando há indicação de estrogênio em mulheres com útero, mas não repara a falha de suporte dos órgãos pélvicos. Além disso, HRT traz riscos e só seria considerada se houvesse indicação clínica para reposição hormonal, não como terapia primária do prolapso grau IV.

Alternativa B: INCORRETA. Estrogenioterapia isolada por via tópica vaginal melhora a trophicidade da mucosa, reduz atrofia e facilita o uso de pessários, além de diminuir o risco de lesões por atrito. Entretanto, sozinha não corrige um prolapso avançado (estádio IV). Pode ser coadjuvante, especialmente para preparar a mucosa antes de cirurgia ou para pacientes que não aceitam procedimento cirúrgico, mas não é conduta definitiva em caso de prolapso completo sintomático.

Alternativa C: INCORRETA. Fisioterapia de assoalho pélvico (exercícios de Kegel, biofeedback) é eficaz em melhorar sintomas em prolapso leve a moderado e é indicada como primeira linha em estádios iniciais ou como terapia adjuvante. No entanto, em prolapso grau IV, a chance de resolução apenas com reabilitação é muito pequena; a fisioterapia pode aliviar sintomas, mas não substitui a cirurgia quando há prolapso completo e comprometimento funcional importante.

Alternativa D: INCORRETA. Cirurgia de amputação de colo (procedimento tipo Manchester) é uma técnica antiga indicada em casos selecionados de prolapso uterino com grande elongação cervical em mulheres que desejam preservação uterina. Não é a opção de escolha para prolapso uterino completo em mulher pós‑menopáusica sem desejo reprodutivo; além disso, tem risco maior de complicações e de não corrigir adequadamente a falha de suporte apical. Portanto, não é a conduta preferencial aqui.

Alternativa E: CORRETA. Histerectomia vaginal é a conduta indicada para prolapso uterino grau IV em mulher pós‑menopáusica sem contraindicações e sem desejo de preservação uterina. O ideal é associar à histerectomia uma técnica de suspensão apical (ex.: fixação aos ligamentos uterossacrais ou sacroespinhoso) e correção dos defeitos anterior e posterior conforme necessário, para reduzir recidivas. Via vaginal tem vantagens em termos de morbidade e recuperação. No fim das contas, para essa paciente, a histerectomia vaginal com reparos concomitantes é a escolha mais apropriada.

Resposta: Alternativa E