Dica do autor: Na trombólise intravenosa do acidente vascular cerebral isquêmico a coisa é simples, mas tem que ser rigidamente protocolada: controle hemodinâmico, dose correta do fibrinolítico, janela terapêutica e vigilância neurológica e radiológica. O trombolítico mais usado é o alteplase (rt‑PA) na dose de 0,9 mg/kg (máx. 90 mg), com 10% da dose como bolus rápido e o restante infundido durante 60 minutos — esse é o pulo do gato para reduzir risco hemorrágico. Antes de iniciar, a pressão arterial deve estar abaixo de limites preestabelecidos (valor limiar para iniciar é geralmente ≤185/110 mmHg) e, durante e nas primeiras 24 horas após a trombólise, manter metas mais estritas (manter a pressão arterial < 180 x 105 mmHg) para minimizar o risco de hemorragia intracerebral. A imagem de controle é obrigatória, mas feita tipicamente às 24 horas ou imediatamente se houver piora neurológica; não se costuma fazer tomografias seriadas a cada 6 horas rotineiramente. Antiplaquetários e anticoagulantes são suspensos nas primeiras 24 horas após o tratamento fibrinolítico e só são introduzidos após a imagem de controle excluir hemorragia — portanto, não se inicia aspirina ou enoxaparina nas primeiras horas após o término da infusão. Além disso, tenha sempre em mente o tratamento da pressão com agentes de ação rápida (labetalol IV, nicardipino IV) e monitorização em UTI/intermediária por pelo menos 24 horas.

Alternativa A: INCORRETA. A afirmação de que a dosagem plena deve ser ministrada em bolus em meia hora está errada. A recomendação prática para alteplase é 0,9 mg/kg (máx. 90 mg): 10% da dose como bolus imediato (em segundos/minutos) e o restante em infusão contínua ao longo de 60 minutos. Administrar toda a dose em bolus ou em esquema diferente aumenta significativamente o risco de complicações hemorrágicas e não segue o protocolo consagrado.

Alternativa B: INCORRETA. Fazer tomografia de controle a cada 6 horas nas primeiras 24 horas não é prática recomendada. O padrão é realizar imagem de controle (TC ou RM) aproximadamente 24 horas após a trombólise para avaliar hemorragia ou evolução do infarto, salvo quando há piora neurológica aguda — aí a imagem deve ser imediata. Tomografias seriadas em intervalos fixos de 6 horas não são necessárias rotineiramente e expõem o paciente a deslocamentos e radiação desnecessários.

Alternativa C: CORRETA. Manter a pressão arterial < 180 x 105 mmHg durante e/ou após a trombólise é a conduta correta. O objetivo é reduzir o risco de transformação hemorrágica após reperfusão. Na prática, antes de iniciar o alteplase procura‑se reduzir a PA para ≤185/110 mmHg; após o início e nas primeiras 24 horas, a meta é mais rígida, normalmente <180/105 mmHg, com monitorização frequente e uso de anti‑hipertensivos IV de ação rápida quando necessário.

Alternativa D: INCORRETA. Iniciar aspirina até 1 hora após a trombólise é errado e perigoso. Antiplaquetários devem ser adiados por pelo menos 24 horas após a trombólise e somente introduzidos se a tomografia de controle não mostrar hemorragia. Introduzir aspirina muito precocemente aumenta claramente o risco de hemorragia intracerebral pós‑trombólise.

Alternativa E: INCORRETA. A introdução de enoxaparina em até 6 horas pós‑trombólise também é incorreta. Anticoagulação terapêutica (ou mesmo profilática em muitos protocolos) é evitada nas primeiras 24 horas após o alteplase; a decisão de iniciar heparinas ou enoxaparina só ocorre após avaliação cuidadosa e geralmente após a imagem de controle que exclua sangramento. Começar enoxaparina precocemente eleva o risco de complicações hemorrágicas.

Resposta: Alternativa C