Dica do autor: Estamos diante de uma escolar com provável diagnóstico de síndrome nefrótica sem tratamento há cerca de 2 meses. Suspeitamos dessa doença renal por conta da história recente de inchaço progressivo nos olhos em membros inferiores após a suspensão da medicação, sugerindo uma doença renal crônica, como a síndrome nefrótica, que é relativamente comum na infância e pode necessitar de tratamento contínuo com corticoide para evitar a descompensação clínica. Além disso a paciente também apresenta cefaleia, vômitos e irritabilidade há 1 dia, achado sugestivo de uma complicação importante da síndrome nefrótica. Antes de chegarmos na principal hipótese diagnóstica vale aqui revisarmos um pouco essa patologia. A síndrome nefrótica é duas vezes mais comum no sexo masculino, sendo o pico de incidência entre 3 e 4 anos. Caracteriza-se pela tríade: proteinúria nefrótica (> 50 mg/kg/dia, 40 mg/m2/hora ou relação proteína/creatinina urinárias (mg/mg) > 2,0), hipoalbuminemia (≤ 2,5 g/L) e edema, mas também podemos encontrar dislipidemia, achados decorrentes da perda proteica acentuada pela barreira de filtração glomerular. Além das complicações óbvias da lesão renal (como hipertensão arterial e insuficiência renal aguda), o paciente com síndrome nefrótica também está mais suscetível a infecções (pela perda urinária do fator B, que contribui para o mecanismo de opsonização das bactérias, redução da síntese de IgG e alteração da função dos linfócitos T) e a eventos tromboembólicos (em decorrência da perda da antitrombina III e da proteína S na urina e do aumento da concentração de fibrinogênio, o que origina um estado hipercogulável) como a trombose bilateral de veia renal e também pulmonar, cerebral e até de veias periféricas. Nesse caso a evolução para alteração do estado mental (irritabilidade), cefaléia e vômitos sugere fortemente a ocorrência de trombose de seio venoso cerebral, uma emergência dentro da síndrome nefrótica.

Alternativas A e B: INCORRETAS. A síndrome nefrítica se apresenta classicamente pelo encontro de edema, hematúria, hipertensão, com ou sem oligúria e graus variados de proteinúria. A principal causa de síndrome nefrítica na pediatria é a glomerulonefrite pós-estreptocócica, uma sequela tardia não supurativa da infecção pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A cepa nefritogênica. Não há descrição de infecção pelo Streptococcus pyogenes e a síndrome nefrítica costuma ser autolimitada, sem a necessidade de medicação de longo prazo como parecia ser o caso da paciente.

Alternativa C: INCORRETA. A encefalopatia hipertensiva é uma complicação mais característica da síndrome nefrítica, que evolui com altos níveis de pressão arterial. Embora tenha sido descrita a pressão arterial elevada, fica difícil imaginar que essa paciente apresente níveis tão altos a pontos de causar uma encefalopatia hipertensiva, quadro dificilmente observado na síndrome nefrótica.

Alternativa D: CORRETA. Conforme dica do autor.

Alternativa E: INCORRETA. Eventos hemorrágicos como o hematoma subdural não são frequentes na síndrome nefrótica, mas sim eventos tromboembólicos como a trombose venosa de seio cerebral.

Resposta: D.