Dica do autor: A estenose hipertrófica do piloro é uma causa clássica de vômitos em lactentes jovens e tem um padrão clínico bem característico: ocorre tipicamente entre 2 e 8 semanas de vida, com vômitos não biliosos em jatos (projectile vomiting), progressivos, que podem levar a perda de peso, desidratação e alterações hidreletrolíticas (hipocloremia, alcalose metabólica e hipocalemia nos casos mais avançados). Ao exame, o pulo do gato é a palpação da massa em “azeitona” ou “olive” à direita do epigástrio/hipocôndrio direito, associada a peristalse gástrica visível, que muitas vezes ajuda a bater o olho e saber do problema. O diagnóstico de imagem de escolha é a ultrassonografia abdominal, que demonstra hipertrofia da camada muscular do piloro (espessura do músculo geralmente >3 mm e comprimento do canal pilórico >15–18 mm). O manejo inicial exige correção das perdas líquidas e das alterações eletrolíticas antes de proceder à correção definitiva por piloromiotomia (procedimento de Ramstedt). Fique ligado: refluxos fisiológicos e alergia alimentar são muito mais comuns, mas não costumam apresentar massa palpável nem vômitos em jato tão típicos; já obstruções intestinais mais distais geralmente provocam vômitos biliosos e distensão abdominal.

Alternativa A: INCORRETA. Refluxo gastroesofágico (RGE) é extremamente comum em lactentes e causa regurgitações e “spit-up”. Normalmente os episódios não são em jato tão vigoroso, não há massa palpável em oliveira e o estado geral do bebê costuma ser preservado. Além disso, RGE não costuma provocar as alterações hidreletrolíticas da estenose pilórica nem a perda de peso progressiva tão marcante. Ou seja: o RGE é um diagnóstico diferente e muito menos específico para essa apresentação.

Alternativa B: INCORRETA. Alergia à proteína do leite de vaca pode causar vômitos, irritabilidade, cólica e até sangramento intestinal em lactentes sensibilizados, mas o padrão costuma incluir sintomas gastrointestinais variados (diarreia, sangue nas fezes) e manifestações sistêmicas/dermatológicas em alguns casos. Não provoca a massa palpável em oliva nem o vômito em jato típico e não evolui com o quadro hidreletrolítico clássico da estenose pilórica. Logo, não é a melhor explicação para essa história clínica.

Alternativa C: CORRETA. Estenose hipertrófica de piloro casa direitinho com a idade do paciente (5 semanas), o relato de vômitos em jato e a palpação da massa oliveira no epigástrio. É o diagnóstico mais provável e o que justifica condutas específicas: avaliar hidratação, corrigir alterações eletrolíticas e confirmar por ultrassom antes da piloromiotomia. No fim das contas, esse é o diagnóstico clássico para esse conjunto de achados.

Alternativa D: INCORRETA. Obstrução intestinal completa, dependendo do nível, costuma provocar distensão abdominal, dor à palpação e, quando distal ao duodeno inferior, vômito bilioso. Raramente se apresenta com massa em oliva palpável no epigástrio; além disso, o padrão etário e o caráter progressivo e específico dos vômitos em jato apontam mais para estenose pilórica do que para uma obstrução intestinal alta ou baixa.

Resposta: Alternativa C