Dica do autor: O pulo do gato aqui é separar quadros hiperglicêmicos (cetoacidose, síndrome hiperosmolar) de episódios de queda de pressão e hipoglicemia reativa pós-refeição. Em diabéticos, especialmente quando há disfunção autonômica, a ingestão de alimentos promove vasodilatação esplâncnica que não é bem compensada por vasoconstrição periférica — daí surge a hipotensão pós-prandial, que pode causar tontura, lipotímia ou síncope nas primeiras horas após a refeição. Paralelamente, pacientes em tratamento com insulina ou secretagogos, ou com má regulação glicêmica, podem apresentar hipoglicemia reativa (ou sintomas de hipoglicemia relativa) após o pico insulínico pós-prandial. Clinicamente, a combinação de sintomas neuroglicopênicos (tontura, confusão, perda transitória de consciência), pressão arterial baixa e ausência de cetonúria orienta para hipoglicemia associada à hipotensão pós-prandial, e não para síndromes de hiperglicemia grave. Um detalhe prático: valores capilares limítrofes podem causar sintomas em pacientes habituados a glicemias cronicamente altas; além disso, histórico de episódios semelhantes aumenta a probabilidade de hipoglicemia de repetição e de neuropatia autonômica como causa da hipotensão.

Alternativa A: INCORRETA. A síndrome hiperosmolar hiperglicêmica não cetótica cursa com glicemias muito elevadas (muitas vezes >600 mg/dL), desidratação severa, estado mental alterado progressivo e aumento da osmolaridade plasmática. O quadro descrito não tem hiperglicemia marcada nem sinais de hiperosmolaridade; além disso, a ausência de hiperglicemia afasta essa hipótese.

Alternativa B: INCORRETA. A cetoacidose diabética apresenta hiperglicemia significativa, acidose metabólica e cetonúria/cetonemia positiva. Clinicamente há taquipneia tipo Kussmaul, desidratação e hálito cetônico em muitos casos. No caso em questão as cetonas urinárias são negativas e não há relato de hiperglicemia ou acidose, logo DKA é improvável.

Alternativa C: CORRETA. Hipoglicemia associada à hipotensão pós-prandial explica melhor o conjunto: sintomas após a refeição, episódios prévios semelhantes, pressão arterial baixa e ausência de cetonúria. A hipotensão pós-prandial é comum em diabéticos com neuropatia autonômica, e a hipoglicemia pós-prandial pode ocorrer por excesso de insulina/secretagogo ou por resposta insulínica exagerada. Mesmo glicemias capilares limítrofes podem provocar sintomas em pacientes com glicemias cronicamente elevadas — por isso é importante correlacionar clínica e glicemia, além de revisar medicação e investigar disautonomia.

Alternativa D: INCORRETA. A hipoglicemia convulsogênica sugeriria ocorrência de convulsões ou sinais paroxísticos neurológicos (movimentos involuntários, traumatismo por queda, fase pós-ictal), o que foi negado pelos presentes. Além disso, o relato de tontura e rubor com hipotensão é mais compatível com hipoglicemia sintomática associada a hipotensão pós-prandial do que com crise convulsiva por hipoglicemia.

Resposta: Alternativa C