Dica do autor: A suspeita de ruptura prematura de membranas (RPM) no terceiro trimestre é, na prática, um quadro clínico que exige rapidez e método: o diagnóstico é essencialmente clínico e placar de achados simples — presença de líquido na vagina (pooling) ao exame especular, teste de pH (nitrazina) e exame microscópico que mostra o fenômeno do "ferning" (citologia) — têm alto valor diagnóstico quando bem realizados. Evite fazer toque vaginal rotineiro, porque ele aumenta o risco de infecção e pode precipitar trabalho de parto; o toque só é indicado se houver indicação obstétrica (ex.: necessidade de avaliação do colo em trabalho de parto estabelecido). Ao confirmar ou suspeitar de RPM pré-termo (30 semanas), o passo seguinte é avaliar sinais de corioamnionite (febre materna, taquicardia materna ou fetal, dor uterina, líquido com odor fétido), monitorar a vitalidade fetal (cardiotocografia/CTG) e solicitar exames laboratoriais básicos (hemograma, PCR, urocultura) e swab/vaginal para cultura. A ultrassonografia é útil para quantificar o volume de líquido amniótico e localizar placenta, mas não substitui o diagnóstico clínico inicial. Tratamentos como corticoterapia para maturação pulmonar e antibioticoprofilaxia apropriada costumam ser indicados em RPM pré-termo com intenção de latência, além de condutas adicionais (proteção neurológica com sulfato de magnésio se indicado), mas essas medidas vêm depois da avaliação diagnóstica inicial e da exclusão de corioamnionite; tocolíticos não são rotina e podem ser contraindicados na presença de infecção ou risco fetal. Em suma: o pulo do gato é bater o olho — especulo + testes simples (pH, ferning) + avaliar infecção e fetalidade — antes de qualquer terapia empírica invasiva.

Alternativa A: INCORRETA. A ultrassonografia é útil para avaliar líquido amniótico e confirmar posição fetal, mas não é a melhor conduta inicial isolada para confirmar saída de líquido. O diagnóstico de RPM é clínico e depende de exame especular (pooling), teste de pH e/ou ferning; a US pode complementar a avaliação, mas não substitui os testes rápidos no atendimento de urgência.

Alternativa B: INCORRETA. Fazer exame especular e teste de pH está correto, mas incluir toque vaginal indiscriminado é errado: o toque vaginal aumenta o risco de infecção e só se justifica quando há indicação obstétrica (ex.: rotura confirmada e necessidade de avaliar dilatação em trabalho de parto). Portanto a alternativa falha por recomendar toque rotineiro.

Alternativa C: INCORRETA. Iniciar imediatamente tocólise é contraindicada na rotina da RPM pré-termo; tocolíticos só em situações muito selecionadas e nunca na presença de corioamnionite comprovada ou suspeita. Quanto à antibioticoterapia, embora exista indicação de esquema de latência em RPM pré-termo para reduzir a infecção e prolongar o tempo intrauterino, a prescrição empírica imediata sem antes avaliar e confirmar o quadro (e sem definir o esquema adequado) não é a melhor descrição da conduta inicial — primeiro confirma-se a ruptura e avalia-se infecção e vitalidade fetal, depois se institui o manejo que pode incluir antibioticoprofilaxia e corticoterapia.

Alternativa D: CORRETA. Realizar exame especular (buscando pooling), teste de pH vaginal e citologia (ferning), investigar sinais de infecção (sinais clínicos e exames laboratoriais para corioamnionite) e avaliar a vitalidade fetal (CTG) é exatamente o caminho racional e seguro no atendimento inicial de uma gestante com perda de líquido a 30 semanas. Esses passos confirmam a ruptura, identificam sinais de infecção que mudam a conduta e definem se a conduta expectante com medidas de suporte (corticosteroides, antibioticoterapia de latência, vigilância) é possível ou se há necessidade de interrupção imediata da gestação.

Alternativa E: INCORRETA. O teste com azul de metileno é um procedimento invasivo e raramente necessário: costuma ser evitado por risco de irritação e porque os testes não invasivos (pooling, pH, ferning) normalmente são suficientes. Além disso, essa alternativa remete ao "após os procedimentos da b" — que já incluía toque vaginal (indesejado) — e acrescenta um exame desnecessário na maioria dos casos.

Resposta: Alternativa D