Nível de dificuldade: Moderado.

Dica do expert: A partir da 20ª semana de idade gestacional, de forma fisiológica, as artérias espiraladas uterinas tornam-se retificadas pela 2ª invasão trofoblástica, com o intuito de reduzir a resistência vascular periférica e facilitar a circulação do sangue entre o organismo materno e fetal. Quando há algum problema nesta 2ª invasão trofoblástica, que ocorre pela ação sinérgica de múltiplos fatores, temos a manutenção da tortuosidade das artérias, o que aumenta a resistência neste local e prejudica o aporte de sangue placentário. Com o aumento da resistência vascular, há desencadeamento de lesão endotelial. A lesão endotelial estimula a liberação de vasoconstritores, principalmente o tromboxano. Além disso, há inibição de liberação de prostaciclina, que intensifica ainda mais a elevação da resistência vascular e aumento progressivo da pressão arterial. Elevação a níveis superiores a 140x90 sem lesão de órgão alvo configuram hipertensão gestacional, enquanto a presença de indicadores de lesão de órgão alvo diagnostica a pré-eclâmpsia. É válido lembrar que sinais clínicos também são considerados como cefaleia, náuseas, epigastralgia, escotomas luminosos e hiperreflexia. A existência de hipertensão prévia ou gestacional, por si só, é um fator de risco para a pré-eclâmpsia e deve ser controlada com dieta, exercícios físicos e, quando necessário, medicamentos apropriados para a gravidez. Na identificação de fatores de risco, que falaremos ao longo das alternativas, devemos também realizar a profilaxia para o desenvolvimento da eclâmpsia.
No caso da nossa gestante da questão, estamos dentro da idade gestacional esperada para o desenvolvimento dessas patologias (acima de 20 semanas), bem como o valor de PA permite pelo menos a suspeita de hipertensão gestacional. Além disso, há associação com sinais clínicos (cefaleia e pirose). Os demais achados indicam estabilidade. Vejamos as alternativas:

Alternativa A: INCORRETA. A metildopa é a medicação indicada para o controle da hipertensão na gestação, a ser usada a longo prazo. O controle pressórico imediato, nas emergências hipertensivas, é indicado para valores de PAS maiores ou iguais a 160 e/ou PAD maiores ou igual a 110 e deve ser feito com hidralazina ou nifedipino. Porém, a profilaxia para as crises convulsivas não é feita com esta medicação, e sim com o uso de sulfato de magnésio, conforme o esquema de escolha.
Alternativa B: CORRETA. Os fatores de risco para pré-eclâmpsia são divergentes quando consultamos as referências das principais escolas médicas mundiais. De forma geral, considera-se como fator de risco maior o histórico pessoal de diabetes mellitus e hipertensão, gravidez múltipla e primiparidade. Os extremos de idade, obesidade, histórico familiar, entre outras questões, normalmente são alocados em médio risco. De qualquer forma, é uma paciente que está em um extremo de idade, obesa e que está em sua primeira gestação, atendendo a 3 dos critérios de risco, o que já configura a necessidade de profilaxia para eclâmpsia com uso de AAS e carbonato de cálcio a partir da 20ª semana da gestação.
Alternativa C: INCORRETA. Não há indicação de administração de nitroprussiato no manejo da pré-eclâmpsia.
Alternativa D: INCORRETA. O sulfato de magnésio deve ser iniciado em qualquer gestante com diagnóstico de pré-eclâmpsia, independente da presença ou não de critérios de gravidade.
Alternativa E: INCORRETA. O diagnóstico de pré-eclâmpsia tem como critério obrigatório valores de PAS maiores ou igual a 140 e/ou valores de PAD maiores ou igual a 90. Este fator pode estar associado a qualquer um dos seguintes fatores: sinais de iminência de eclâmpsia, oligúria, creatinina >1,1, TGO e TGP elevadas em duas vezes, ácido úrico >6, edema agudo de pulmão, plaquetopenia <100.000. Como temos uma paciente com PAS e PAD acima do valor de corte e sinais de iminência (cefaleia e epigastralgia/pirose), temos o diagnóstico de pré-eclâmpsia.

Resposta: Alternativa B.