Dica do autor: Quando a criança apresenta sangramento pelo ouvido após trauma craniano, o pulo do gato é pensar em fratura da base do crânio — especialmente envolvendo a porção petrosa do osso temporal. Fraturas basilares frequentemente causam hemotímpano (sangue no ouvido médio), otorreia com líquido seroso ou sanguinolento, perda auditiva e sinais como equimoses retroauriculares (sinal de Battle) ou periorbitárias (olhos de guaxinim). Ao bater o olho na tomografia computadorizada, uma fratura linear na base do crânio e derrame em espaços adjacentes são achados possíveis; sinais indiretos incluem ar nos seios paranasais ou no espaço intracraniano e hematoma no ouvido médio. Já as lesões intracranianas primárias (epidural, subdural, contusão, hemorragia intraventricular) têm padrões típicos de hiperdensidade no parênquima ou nos espaços subaracnóideos/ventriculares, e estão mais relacionados ao mecanismo e à sintomatologia neurológica (perda de consciência, déficit focal, deterioração progressiva). Em resumo: otorragia pós-trauma com exame neurológico basal sem déficits locais aponta mais para lesão óssea da base do crânio do que para um grande hematoma intracraniano.

Alternativa A: INCORRETA. Hematoma epidural costuma aparecer como coleção biconvexa (lentiforme) localizada entre o crânio e a dura, comumente associada a fratura temporal e ruptura da artéria meníngea média. Clinicamente caracteriza-se por possível perda transitória de consciência seguida de intervalo lúcido e depois deterioração. No caso descrito, a presença isolada de sangramento no ouvido, sem sinais de comprometimento neurológico progressivo, não aponta preferencialmente para um grande epidural; além disso, a tomografia de um epidural mostraria a clássica coleção lentiforme, não apenas sinal de fratura basilar.

Alternativa B: INCORRETA. Hematoma subdural aparece como coleção em meia-lua, entre dura e aracnoide, mais difuso e frequentemente secundário a forças de cisalhamento que rompem veias ponte, particularmente em crianças e idosos. Costuma relacionar-se a quadro neurológico mais adverso (sonolência, piora progressiva). A otorragia sugere lesão ótica/temporal e fratura da base, não é sinal típico isolado de subdural. Na tomografia, o subdural teria aspecto côncavo e extenso, diferente do achado esperado aqui.

Alternativa C: INCORRETA. Hemorragia intraventricular manifesta-se por sangue dentro dos ventrículos, visível na tomografia como hiperdensidade no interior do sistema ventricular, e costuma estar associada a trauma mais severo ou extensão de hemorragias intraparenquimatosas. Não há relação direta entre sangramento no ouvido e hemorragia intraventricular; além disso, a criança está ativa, sem déficits focais, o que torna esse diagnóstico improvável no contexto apresentado.

Alternativa D: INCORRETA. Contusão cerebral é um dano focal no parênquima, geralmente visível na tomografia como áreas irregulares de hiperdensidade e edema circundante, mais comum em pontos de impacto contra superfícies internas do crânio. Clinicamente pode haver alteração do nível de consciência, náuseas, vômitos ou déficit focal. O sangramento no ouvido não é um sinal típico isolado de contusão; portanto, a TC que mostrasse apenas contusão não explicaria o hemotímpano observado.

Alternativa E: CORRETA. Fratura basilar de crânio é a explicação que casa com otorragia pós-trauma. Na TC, costuma-se ver uma linha de fratura na base do crânio — frequentemente envolvendo a porção petrosa do temporal — com possível ar nos seios ou presença de sangue no ouvido médio. Clinicamente, sinais como hemotímpano, otorreia, rinorreia com líquido claro (hipótese de fístula liquorreia) ou equimoses periauriculares tornam essa hipótese a mais plausível. No fim das contas, sangrar pelo ouvido depois de um impacto na cabeça é um grande indício de fratura da base.

Resposta: Alternativa E