Dica do autor: A leishmaniose dérmica pós-kala-azar (PKDL) é uma condição muito rara nas Américas, especialmente no Brasil, onde a leishmaniose visceral é causada pela Leishmania infantum chagasi. A PKDL é uma manifestação tardia e cutânea da leishmaniose visceral, que ocorre comumente no subcontinente indiano e no leste da África, sobretudo em pacientes infectados por Leishmania donovani. No Brasil, relatos são excepcionais, mas possíveis, especialmente em pacientes jovens e imunocompetentes que desenvolveram resposta imune incompleta após tratamento.

A fisiopatologia envolve a persistência dérmica do parasita, com uma resposta imune desequilibrada entre os eixos Th1 (protetor) e Th2 (não protetor). Em pacientes com PKDL, observa-se uma resposta Th2 predominante, que permite a sobrevivência de amastigotas na pele, mesmo após o tratamento da forma visceral. Por isso, as manifestações clínicas — como pápulas, nódulos e máculas hipocrômicas simétricas, especialmente em face e região malar — surgem sem sinais sistêmicos e devem ser abordadas com vigilância.

O tratamento específico da PKDL, nos raros casos confirmados no Brasil, pode incluir antimoniais pentavalentes (Glucantime®) em doses menores ou por períodos mais curtos, conforme a gravidade e extensão das lesões. Alternativamente, em casos selecionados ou refratários, pode-se considerar o uso da anfotericina B lipossomal. O sucesso terapêutico também está relacionado ao restabelecimento do equilíbrio imune, essencial para controle definitivo da infecção.

Alternativa A: INCORRETA. A paciente não apresenta sinais de reativação visceral, como febre, hepatoesplenomegalia ou citopenias. Reiniciar o tratamento completo para leishmaniose visceral não é necessário, pois as lesões cutâneas isoladas são compatíveis com PKDL e exigem conduta específica e direcionada, não o regime padrão completo.

Alternativa B: INCORRETA. A hanseníase deve ser considerada como hipótese diferencial em áreas endêmicas, mas a associação epidemiológica clara com a leishmaniose visceral tratada recentemente, o padrão das lesões (simétricas, hipocrômicas, não ulceradas) e a faixa etária da paciente favorecem fortemente o diagnóstico de PKDL. A biópsia pode ser útil em casos de dúvida diagnóstica, mas não é a primeira conduta diante de um quadro típico como este.

Alternativa C: CORRETA. Apesar da raridade da PKDL nas Américas, o caso descrito apresenta características clássicas dessa manifestação: paciente jovem, previamente tratada para LV, agora com lesões cutâneas hipocrômicas e papulosas em face, sem sintomas sistêmicos. A conduta correta é confirmar o diagnóstico de PKDL e indicar tratamento específico, com antimonial pentavalente em menor dosagem ou duração, ou anfotericina B lipossomal, se necessário. Além disso, a preservação da integridade imunológica e o equilíbrio entre Th1 e Th2 são essenciais para o sucesso terapêutico.

Alternativa D: INCORRETA. A PKDL não é apenas uma reação inflamatória secundária a hipersensibilidade. Há presença ativa de parasitas na pele, confirmada em estudos histopatológicos e moleculares. Por isso, o uso de corticoterapia tópica é inadequado e pode inclusive ser deletério, ao suprimir a resposta imune local, facilitando a replicação do parasita.

Alternativa E: INCORRETA. A Leishmania tropica não é responsável por casos de PKDL no Brasil. Essa espécie está relacionada a formas cutâneas no Velho Mundo, especialmente na Ásia e no Oriente Médio. Além disso, a associação com miltefosina e alopurinol não é regime padrão para PKDL, e a alternativa supõe resistência não confirmada neste contexto clínico.

Resposta correta:  Alternativa C

Referências bibliográficas:

Ministério da Saúde. Manual de Vigilância da Leishmaniose Visceral. Brasília: MS, 2014.

WHO. Control of the Leishmaniases. World Health Organ Tech Rep Ser. 2010.

Coura JR. Dinâmica das Doenças Infecciosas e Parasitárias. 2ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.

Chappuis F et al. Visceral leishmaniasis: what are the needs for diagnosis, treatment and control? Nat Rev Microbiol. 2007.