Dica do autor: O quadro clínico apresentado, aliado à história de exposição em área rural amazônica e ao aspecto das lesões (úlceras de borda elevada, indolores, com fundo granuloso), é típico da leishmaniose tegumentar americana (LTA), forma cutânea localizada. A principal via de transmissão ocorre pela picada de flebotomíneos infectados (mosquito-palha), que inoculam o promastigota na pele de indivíduos expostos em áreas silvestres.

No Brasil, a LTA é causada predominantemente pelas espécies Leishmania braziliensis, L. guyanensis e L. amazonensis, mas também podem estar envolvidas outras espécies menos comuns, como L. lainsoni, L. shawi e L. naiffi, especialmente em regiões específicas da Amazônia, o que reforça a diversidade parasitária no território nacional.

O método diagnóstico de escolha nas formas cutâneas é a pesquisa direta de amastigotas (formas intracelulares do parasita) em material obtido da borda ativa da lesão, por meio de biópsia e esfregaço corado (técnica de Giemsa ou Panótico). Essa abordagem é essencial, pois a carga parasitária na LTA costuma ser baixa, exigindo coleta em áreas com maior densidade inflamatória.

A PCR (reação em cadeia da polimerase) vem ganhando destaque como método complementar, devido à alta sensibilidade e especificidade, além de permitir a identificação da espécie de Leishmania, o que pode ter implicações prognósticas e terapêuticas, especialmente nos casos com risco de progressão para formas mucocutâneas.

Em relação ao teste intradérmico de Montenegro, trata-se de uma reação de hipersensibilidade tardia (tipo IV), que geralmente se torna positiva após 3 a 4 meses da infecção. Por isso, não é indicado na fase aguda ulcerativa, podendo apresentar falso-negativos e, portanto, não substitui o exame parasitológico direto.

Já os testes sorológicos, como ELISA e IFI, têm utilidade comprovada na leishmaniose visceral, mas são pouco sensíveis e específicos para as formas cutâneas, e por isso não são recomendados para diagnóstico da LTA.

Por fim, o tratamento de primeira linha para LTA é feito com antimoniais pentavalentes (como o Glucantime®), administrados por via intramuscular ou endovenosa. Em situações específicas, como resistência, contraindicações clínicas ou coinfecção com HIV, pode-se considerar o uso de anfotericina B lipossomal ou isotianato de pentamidina como alternativas terapêuticas.

Alternativa A: INCORRETA. O teste rK39 é específico para leishmaniose visceral, e sua utilidade na forma cutânea é limitada, com baixa sensibilidade. Portanto, não é o exame indicado neste caso.

Alternativa B: INCORRETA. Embora infecções fúngicas profundas entrem no diagnóstico diferencial, o quadro clínico, padrão das lesões e o contexto epidemiológico favorecem fortemente LTA. Iniciar itraconazol sem confirmação diagnóstica é inadequado e pode atrasar o tratamento específico.

Alternativa C: INCORRETA. A parasitemia na LTA é muito baixa, tornando a PCR em sangue periférico ineficiente. Quando realizada, a amostra deve vir diretamente da lesão, e não do sangue.

Alternativa D: INCORRETA. O teste de Montenegro é um teste de hipersensibilidade tardia, que leva semanas a meses para se positivar após infecção. Ele não detecta parasitas e não deve ser utilizado na fase ulcerativa aguda, sendo um exame complementar em contextos específicos, mas não confirmatório.

Alternativa E: CORRETA. A biópsia da borda da lesão, com exame histopatológico e pesquisa direta de amastigotas, é o padrão-ouro para diagnóstico da leishmaniose cutânea. Deve ser feita em área ativa da lesão, de preferência com auxílio de exames complementares como PCR, quando disponíveis.

Resposta correta: Alternativa E

Referências bibliográficas:

Ministério da Saúde. Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana. Brasília: MS, 2017.

Coura JR. Dinâmica das Doenças Infecciosas e Parasitárias. 2ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.

WHO. Leishmaniasis: Epidemiology and Access to Diagnosis and Treatment. Geneva: WHO, 2020.