Dica do autor: Numa adolescente com perda de peso importante, amenorreia e sinais de desnutrição, o pulo do gato é correlacionar o quadro comportamental e os achados físicos. Anorexia nervosa costuma se apresentar em adolescentes com restrição alimentar marcada, negação do problema e sensação de estar bem apesar da caquexia — ou seja, há uma componente psicológica e uma negação ativa dos sintomas (anosognosia). Fisicamente, a bradicardia sinusal e a hipotermia são achados comuns por adaptação metabólica à baixa ingestão calórica; a hipoglicemia discreta pode ocorrer por escassez de substratos; distúrbios eletrolíticos (principalmente hipocalemia) aparecem sobretudo no tipo com vômitos/uso de laxantes, mas também podem surgir na desnutrição severa. A amenorreia tende a ser por supressão hipotalâmica do eixo gonadotrófico (queda de GnRH/LH/estradiol) em função da baixa reserva energética. Ou seja: quando o jovem insiste que “está bem” e aparece com bradicardia, perda ponderal acentuada e amenorreia, pense primeiro em transtorno alimentar.

Alternativa A: INCORRETA. Neoplasia maligna pode causar perda de peso e anemia por processo crônico (caquexia tumoral), mas em uma adolescente a ocorrência é menos provável; além disso, neoplasias sintomáticas costumam associar outros sinais e sintomas sistêmicos (dor localizada, massa, febre intermitente, sudorese noturna, linfadenomegalia) que não aparecem aqui. A bradicardia marcada é pouco compatível com o quadro neoplásico isolado, e a atitude de negar sintomas por motivos psíquicos ("estou bem") é mais típica de transtornos alimentares. Portanto, neoplasia fica baixa no top differential.

Alternativa B: INCORRETA. Doença de Addison (insuficiência adrenal primária) cursa classicamente com perda de peso, fadiga e hiperpigmentação; tem hipotensão arterial e hiponatremia, e tipicamente HYPERpotassemia, não hipopotassemia. Além disso, o quadro costuma apresentar hipoglicemia eventualmente, mas a combinação de bradicardia marcante e amenorreia por si só não é a apresentação típica de Addison em adolescente. Logo, sinais eletrolíticos esperados em Addison não casam com o potássio baixo deste caso.

Alternativa C: INCORRETA. Hipertireoidismo provoca perda de peso, mas vem acompanhado de taquicardia, tremor, intolerância ao calor, sudorese e geralmente excitação/irritabilidade — não bradicardia. Também costuma elevar o metabolismo e a glicemia, e a paciente com hipertireoidismo normalmente não relata sentir-se “muito bem” por conta da agitação autonômica. Assim, os achados vitais e a sensação relatada pela adolescente tornam o hipertireoidismo uma explicação improvável.

Alternativa D: CORRETA. Anorexia nervosa é a hipótese que melhor integra todos os dados: adolescente com perda de peso significativa, amenorreia por supressão hipotalâmica, negação/justificação do estado (“se sente muito bem”), bradicardia por adaptação à restrição calórica e sinais laboratoriais compatíveis (hipoglicemia discreta, hipocalemia possível). Mesmo na ausência de vômitos declarados, a anorexia restritiva causa alterações eletrolíticas e hematológicas pela desnutrição; e quando há purgação, o potássio costuma ficar mais baixo ainda. A identificação precoce é crucial devido ao risco de arritmias e outras complicações médicas e psiquiátricas.

Alternativa E: INCORRETA. Diabetes mellitus tipo 1 pode levar à perda de peso em jovens, mas seria acompanhado de hiperglicemia marcada, poliúria, polidipsia e possível cetoacidose (hiperglicemia sérica, cetonemia). Aqui a glicemia está baixa (62 mg/dL), o que afasta diabetes mellitus descompensado como causa da perda de peso. Além disso, a bradicardia e a negação do problema fazem o diagnóstico de transtorno alimentar mais provável.

Resposta: Alternativa D