Dica do autor: Aqui a história bate com o clássico quadro de neoplasia de medula óssea, principalmente mieloma múltiplo: dor óssea lombar, anemia, insuficiência renal e hipercalcemia — o famoso CRAB (Calcium, Renal failure, Anemia, Bone lesions). O pulo do gato é que a eletroforese simples de proteínas (SPEP) pode falhar em identificar proteínas monoclonais quando são de baixa concentração ou quando o paciente produz apenas cadeias leves (mieloma de cadeias leves) ou é não-secretor. Nesses casos, a eletroforese por imunofixação (mais sensível) e a dosagem de cadeias leves livres no soro são os exames que aumentam muito a sensibilidade para detectar o clone plasmocitário. Na prática, diante de alta suspeita clínica e SPEP negativa, o próximo passo racional é procurar a proteína M com métodos mais sensíveis (imunofixação sérica e urinária e/ou cadeias leves livres). Se confirmada a presença de paraproteína ou se a suspeita clínica permanecer alta, procede‑se à biópsia de medula óssea para confirmação e ao estadiamento por imagem (Ressonância magnética de coluna, PET‑CT ou esqueleto por técnica apropriada) para avaliar infiltração e risco de fraturas.

Alternativa A: INCORRETA. Dosar PSA total e livre faz sentido quando se investiga patologia prostática (sintomas urinários, nódulo retal, rastreamento em risco), não para explicar quadro de lesões osteolíticas generalizadas, hipercalcemia e insuficiência renal. Além disso, metástases prostáticas típicas são osteoblásticas, não osteolíticas. Ou seja: bate pouco com a apresentação clínica e não é o exame mais adequado como próximo passo diagnóstico aqui.

Alternativa B: INCORRETA. Solicitar colonoscopia não é indicado como primeira atitude para este caso. Tumor colorectal pode causar anemia por sangramento crônico, mas dificilmente explicaria o conjunto CRAB com lesões osteolíticas e hipercalcemia. A colonoscopia seria explorada se houvesse sinais ou sintomas gastrointestinais claros ou hemorragia digestiva; aqui a suspeita clínica aponta para doença hematológica/medular.

Alternativa C: INCORRETA. Tomografia de tórax poderia ser útil se a hipótese principal fosse metástase pulmonar ou neoplasia torácica primária, mas não é o próximo exame mais sensato diante deste quadro. Antes de buscar um primário em tórax, precisamos confirmar se existe paraproteína/ mieloma — e isso se faz com testes mais sensíveis (imunofixação e cadeias leves). Fazer TC de tórax neste momento atrasaria a investigação específica para mieloma.

Alternativa D: CORRETA. Eletroforese por imunofixação (idealmente sérica e urinária) é o exame seguinte indicado quando há forte suspeita de mieloma e SPEP não mostrou pico monoclonal. A imunofixação detecta quantidades menores de proteínas monoclonais e identifica tipos (IgG, IgA, cadeias leves), aumentando a sensibilidade. Paralelamente, pede‑se dosagem de cadeias leves livres no soro e, se necessário, eletroforese urinária com imunofixação (cadeias leves urinárias, proteinúria de Bence‑Jones). Se confirmada paraproteína ou se o quadro clínico persistir altamente sugestivo, faz‑se biópsia de medula óssea para confirmação diagnóstica e avaliação prognóstica.

Resposta: Alternativa D