Dica do autor: A chave aqui é reconhecer que estamos diante de falha de controle de fonte no pós‑operatório imediato: paciente com sinais sistêmicos de infecção grave (taquicardia, taquipneia, febre, prostração), íleo adinâmico persistente e exame de imagem compatível com complicação abdominal após cirurgia por diverticulite perfurada. Quando há peritonite fecal ou suspeita de deiscência do coto retal com contaminação difusa, o tratamento não é somente antibiótico ou suporte: precisa de controle cirúrgico imediato. O pulo do gato é saber diferenciar collection localizada, que aceita drenagem percutânea, de peritonite difusa, que exige reoperação para lavagem, controle da fonte e manejo do cólon/ coto. Fique ligado: paciente instável, com íleo e quadro séptico progressivo, não é candidato a “esperar” nem a solução puramente percutânea.

Alternativa A: CORRETA. Reoperação é a conduta indicada. Na presença de peritonite fecal ou deiscência do coto retal com contaminação difusa e sinais clínicos de sepse/instabilidade, o controle de fonte cirúrgico imediato (reabordagem, lavagem abdominal, retirada de material contaminado, revisão do coto e manutenção ou refazer colostomia conforme necessário) é mandatório. Antibiótico e suporte são complementares, mas não substituem a cirurgia quando há peritonite generalizada.

Alternativa B: INCORRETA. Punção/drenagem guiada por imagem é indicada quando existe coleção localizada bem delimitada e o paciente está hemodinamicamente estável. No entanto, em peritonite fecal difusa ou suspeita de deiscência com contaminação generalizada, a drenagem percutânea não garante controle de fonte nem limpeza adequada — ou seja, pode adiar a cirurgia e piorar o prognóstico.

Alternativa C: INCORRETA. Cateter central e nutrição parenteral podem ser necessários como suporte em pacientes com íleo prolongado ou nutrição inadequada, mas não tratam a causa do quadro séptico. Iniciar nutrição parenteral sem controlar a fonte infecciosa seria insuficiente e potencialmente prejudicial se atrasar a reoperação.

Alternativa D: INCORRETA. Trocar antibiótico para meropenem e vancomicina pode ampliar cobertura empírica e ser útil como ponte, especialmente em pacientes graves, mas não resolve peritonite com contaminação fecal difusa. Antibiótico é coadjuvante; a ausência de controle cirúrgico do foco mantém a sepse ativa.

Alternativa E: INCORRETA. Observação e repetir tomografia em 48 horas é arriscado. Diante de quadro clínico de sepse progressiva e sinais de falha do tratamento inicial, aguardar apenas para reavaliar pode atrasar controle da fonte e aumentar morbimortalidade. Observação só seria aceitável se o paciente estivesse estável e sem sinais de peritonite difusa.

Resposta: Alternativa A