Dica do autor: O quadro descreve uma fístula biliar pós-colecistectomia com formação de coleção sub-hepática (biloma) e saída de bile por um dos portais. O pulo do gato aqui é entender que o manejo inicial objetivo é controlar a fonte e drenar a coleção — em ordem de preferência, reduzir a pressão no sistema biliar (facilitar o fluxo para o duodeno) e esvaziar o acúmulo local. A colangiografia endoscópica retrógrada (CPRE) cumpre bem essa função: permite diagnosticar a lesão (localizar extravasamento), e tratar com esfinterotomia e/ou colocação de stent transpapilar, que diminuem a pressão intraductal e favorecem o fechamento da fístula. Paralelamente, coleções sintomáticas ou infectadas devem ser drenadas, preferencialmente por via percutânea guiada por imagem. Antibiótico é suporte, mas não soluciona a fuga de bile. Intervenções cirúrgicas abertas ou mesmo laparoscópicas são reservadas para pacientes instáveis, com peritonite generalizada, ou quando há lesão ductal maior (ex.: transecção do colédoco) que exija reparo definitivo. No fim das contas, em paciente estável com coleção localizada e saída de bile por porta, a combinação CPRE + drenagem percutânea é a abordagem inicial mais sensata e menos invasiva.

Alternativa A: INCORRETA. Antibioticoterapia isolada não resolve a causa do problema, que é o extravasamento de bile. Antibiótico pode ser indicado se houver sinais de infecção (febre, alteração de exames), mas sem reduzir a pressão biliar ou drenar a coleção a fístula tende a persistir e a coleção pode recidivar ou evoluir para abscesso. Ou seja, antibiótico é terapia adjuvante, não a primeira nem única medida.

Alternativa B: INCORRETA. Laparoscopia diagnóstica com lavagem pode ser útil em situações de dúvida diagnóstica ou quando se suspeita de peritonite/contaminação difusa; entretanto, para um paciente hemodinamicamente estável com coleção localizada e saída biliar controlada pelos portais, essa conduta é excessiva como primeira medida. Além disso, a lavanda sem tratar a via biliar (ou seja, sem reduzir a pressão intraductal) tem alto risco de recidiva. A drenagem da coleção por via percutânea + CPRE é menos invasiva e mais eficaz inicialmente.

Alternativa C: CORRETA. CPRE e punção percutânea da coleção é a melhor terapêutica inicial. A CPRE confirma e trata o extravasamento (esfinterotomia e/ou stent transpapilar reduzem a pressão do sistema biliar e permitem que a bile siga para o duodeno, promovendo a cicatrização da fístula) e a drenagem percutânea resolve a coleção sintomática/infectada. Essa combinação trata a fonte e a consequência local de forma efetiva e minimamente invasiva, sendo o padrão inicial na maioria dos casos estáveis.

Alternativa D: INCORRETA. Laparotomia imediata é desproporcional aqui. É indicada quando há instabilidade hemodinâmica, peritonite franca ou suspeita de lesão grave do colédoco que exija reparo imediato, situações que não se aplicam ao caso descrito (paciente estável, coleção localizada). Abrir a cavidade aumenta morbidade e pode ser evitado quando há opções endoscópicas e percutâneas eficazes.

Resposta: Alternativa C