Dica do autor: Quando o recém-nascido apresenta icterícia precoce com evidências laboratoriais de hemólise (reticulocitose e fragmentação hemática) e o teste de Coombs é negativo, o foco é em causas não imunes de hemólise. O pulo do gato é lembrar da deficiência de G6PD: é uma condição ligada ao cromossomo X, mais frequente em meninos, que pode desencadear hemólise aguda após exposição a agentes oxidantes ou mesmo no período neonatal. Na prática, a dosagem da atividade da G6PD é o exame indicado para investigar hemólise não imune sugestiva dessa etiologia. Importante ficar ligado: o teste enzimático pode dar resultado falso‑negativo se realizado no pico da hemólise (por aumento relativo de reticulócitos com maior atividade enzimática) ou após transfusão; nesses casos repete‑se o exame semanas depois ou faz-se análise genética quando disponível. Outras causas hereditárias — como esferocitose hereditária, déficit de piruvato quinase ou hemoglobinopatias — também entram no raciocínio diagnóstico, mas têm achados de lâmina, história familiar e exames específicos que os diferenciam; já exames gerais como DHL só confirmam hemólise, não a etiologia.

Alternativa A: INCORRETA. A eletroforese de hemoglobina serve para identificar hemoglobinopatias (ex.: anemia falciforme, talassemias). Embora possam cursar com icterícia e hemólise, a apresentação típica neonatal com Coombs negativo, sexo masculino e quadro agudo e fragmentação hemática torna a investigação primária orientada para deficiências enzimáticas como G6PD. Além disso, a eletroforese no recém‑nascido tem interpretação limitada pela elevada proporção de HbF, exigindo cuidados na leitura.

Alternativa B: INCORRETA. O déficit de piruvato quinase causa hemólise crônica congênita e pode se manifestar já na infância com icterícia e reticulocitose, mas é muito menos frequente e a apresentação costuma ser mais estável/constitucional do que um episódio hemolítico agudo. A dosagem da atividade de piruvato quinase não é o exame de primeira escolha diante de um recém‑nascido com suspeita de hemólise não imune — primeiro pensa‑se em G6PD, especialmente em menino.

Alternativa C: INCORRETA. A dosagem de desidrogenase láctica (DHL) é um marcador inespecífico de hemólise (aumenta quando há destruição de eritrócitos), mas não identifica a causa. Nesse caso clínico precisamos de um exame etiológico que explique a hemólise não imune no sexo masculino — a DHL apenas confirmaria que há hemólise, sem direcionar o diagnóstico diferencial.

Alternativa D: CORRETA. A dosagem de atividade de G6PD é o exame indicado. A deficiência de G6PD é a causa clássica de hemólise não imune em recém‑nascidos do sexo masculino, pode causar icterícia neonatal significativa e explica hemólise com reticulocitose e testes de Coombs negativos. É o exame que investiga diretamente a hipótese etiológica levantada pelo quadro. Lembre‑se: em investigação prática, se o teste enzimático for feito durante hemólise intensa ou logo após transfusão, pode falsamente normalizar — repete‑se em momento apropriado ou complementa‑se com testes moleculares se necessário.

Alternativa E: INCORRETA. A curva de fragilidade osmótica é usada para investigar esferocitose hereditária, que cursa com esferócitos ao esfregaço e aumento da fragilidade osmótica. No caso apresentado temos fragmentação hemática (mais sugestiva de destruição mecânica/microangiopatia) e um menino recém‑nascido com quadro agudo — o mais provável, na prática e epidemiologia, é G6PD. Além disso, esferocitose tende a ter histórico familiar e achados laboratoriais diferentes (MCHC frequentemente elevado).

Resposta: Alternativa D