Dica do autor: O ponto-chave aqui é o histórico de refluxo crônico com melhora parcial por inibidor de bomba de prótons, obesidade e evolução com perda ponderal e aparecimento de lesão vegeto-infiltrativa no terço distal do esôfago. A exposição ácida prolongada promove metaplasia intestinal (esôfago de Barrett) que pode evoluir para displasia e, finalmente, adenocarcinoma. Na prática, quando o paciente tem refluxo de longa data, é homem, obeso e apresenta agora sinais de alarme (perda de peso, piora progressiva dos sintomas e imagem endoscópica de lesão exofítica/ulcerada no terço distal), o pulo do gato é pensar em adenocarcinoma esofágico. Esse tumor costuma localizar-se próximo à junção gastroesofágica, tem padrão vegetante/infiltrativo e é associado à metaplasia glandular pré-existente. Fique ligado: metástase e perda de peso são comuns na apresentação tardia, por isso a adoção de rastreio e vigilância em quem tem Barrett melhora o diagnóstico precoce.

Alternativa A: INCORRETA. Carcinoma espinocelular (escamoso) é a neoplasia mais associada a tabagismo e etilismo, típica do terço médio do esôfago, e costuma surgir a partir do epitélio escamoso. Endoscopicamente pode ulcerar, mas a história clássica costuma envolver fatores de risco diferentes e localização mais proximal/média. No contexto de refluxo crônico com obesidade e lesão a 38 cm (próxima à junção), carcinoma espinocelular é menos provável.

Alternativa B: INCORRETA. Leiomioma é um tumor benigno de musculatura lisa do esôfago, geralmente submucoso, bem delimitado, e frequentemente assintomático ou com disfagia progressiva quando grande. Na endoscopia aparece como uma massa submucosa com superfície íntegra, não como uma lesão vegetoinfiltrativa mucosa ulcerada. Além disso, não se relaciona com refluxo crônico nem com perda de peso rápida devido a invasão local/malignidade.

Alternativa C: INCORRETA. GIST (tumor estromal gastrointestinal) é raro no esôfago; quando existe, costuma ser submucoso, originado da camada muscular e apresentar-se como massa bem delimitada, frequentemente no estômago. Histologicamente é um tumor de células fusiformes ou epitelioides com marcadores específicos. A clínica de refluxo de longa data com transformação em lesão mucosa vegetante no terço distal não é o padrão de apresentação do GIST.

Alternativa D: CORRETA. Adenocarcinoma é o diagnóstico mais compatível: ocorre no terço distal do esôfago, frequentemente associado a esôfago de Barrett secundário a refluxo crônico; fatores como obesidade e idade ao redor de 50 anos aumentam o risco. Macroscopicamente pode apresentar aspecto vegetante, infiltrativo ou ulcerado. A piora dos sintomas e perda ponderal são sinais de alerta que apontam para malignização. Portanto, entre as opções, adenocarcinoma é a mais provável.

Alternativa E: INCORRETA. Linfoma esofágico é extremamente raro e, quando presente, costuma estar relacionado a doença linfoproliferativa sistêmica ou imunossupressão; sua apresentação endoscópica varia, mas não é tipicamente a evolução esperada em um paciente com refluxo de longa data e adenomatose por Barrett. A perda de peso pode ocorrer, mas o conjunto de fatores do caso favorece adenocarcinoma.

Resposta: Alternativa D