Dica do autor: A síndrome da veia cava superior (SVCS) é uma obstrução do fluxo venoso retrógrado que drena a cabeça, pescoço e membros superiores em direção ao coração. Na prática, o pulo do gato é reconhecer o padrão clínico: congestão venosa da parte superior do tronco — face, pescoço e braços — com ingurgitamento jugular, cianose ou rubor facial e presença de veias colaterais no tórax. O quadro costuma piorar ao deitar e ao se curvar (porque a drenagem depende da gravidade) e pode provocar sintomas neurovasculares ou respiratórios por compressão e redução do débito cerebral/respiratório (sensação de desmaio ao esforço ou à manobra de Valsalva). As causas mais frequentes são malignas (câncer de pulmão, linfomas) e trombóticas intraluminais relacionadas a cateteres venosos centrais. O diagnóstico é confirmado por imagem de tórax com contraste (TC) que mostra obstrução/estenose da VCS, e o tratamento inicial pode ser sintomático (elevar cabeceira, diurético e corticóide em caso de edema importante), mas a terapêutica definitiva depende da etiologia: oncológica (quimio/radioterapia) ou endovascular (stent) e, se trombótico, anticoagulação/ trombólise conforme indicação. Em resumo: quando você vê edema e congestão exclusivamente ou majoritariamente na parte superior do corpo, sem anasarca nas pernas, pense em SVCS — bate o olho e sabe.

Alternativa A: INCORRETA. A síncope cardiogênica decorre de arritmias graves ou de doença estrutural que diminui abruptamente o débito cardíaco; costuma apresentar história de perda súbita de consciência (nem sempre pródromos), palpitações prévias, sopros novos, hipotensão significativa ou alterações eletrocardiográficas sugestivas (bloqueios, taquiarritmias, isquemia). No caso apresentado, o paciente teve sensação de quase desmaio desencadeada por esforço/Valsalva ao levantar peso, o ECG está sem alterações patológicas e há sinais predominantes de congestão venosa do segmento cefálico (edema craniofacial e ingurgitamento jugular) com preservação dos membros inferiores — padrão pouco compatível com síncope primariamente cardiogênica.

Alternativa B: CORRETA. Esta alternativa explica o conjunto clínico: homem idoso, tabagista (fator de risco para câncer de pulmão, causa mais comum de obstrução extrínseca da VCS), edema e rubor facial predominante ao despertar, ingurgitamento venoso cervical e edema de membros superiores, com pouca ou nenhuma repercussão nos membros inferiores. A sensação de quase desmaio ao esforço pode ocorrer por redução do retorno venoso cerebral durante manobras que alteram a hemodinâmica. A ausculta cardíaca e o ECG sem alterações significativas reforçam que o problema é compressivo/obstrutivo venoso e não primariamente cardíaco. Portanto, o diagnóstico provável é síndrome da veia cava superior.

Alternativa C: INCORRETA. A insuficiência cardíaca congestiva geralmente causa edema periférico dependente (MMII), congestão pulmonar (dispneia progressiva, crepitações) e sinais sistêmicos de baixo débito em casos avançados. Embora a ingurgitação jugular ocorra na insuficiência direita, é raro que a congestão se limite praticamente à face/pescoço com ausência de edema em membros inferiores e sem alterações pulmonares ao exame. Além disso, o início subagudo de edema facial matinal e a história de tabagismo com síncope prévia orientam mais para compressão venosa mediastinal do que para insuficiência cardíaca crônica.

Alternativa D: INCORRETA. A insuficiência renal aguda pode provocar retenção volêmica e edema, mas tipicamente gera edema generalizado ou dependente, oligúria e alterações laboratoriais (azotemia, creatinina aumentada) que não são descritas aqui. Edema isolado da face e membros superiores com ingurgitamento jugular é pouco plausível como apresentação única de insuficiência renal aguda. Além disso, a falta de sinais sistêmicos e a associação com fatores de risco para doença mediastinal malignizada tornam essa hipótese menos provável.

Resposta: Alternativa B