Dica do autor: Em diabéticos, a presença de albuminúria não é só um marcador de lesão renal: é um sinal de alto risco cardiovascular e de progressão da doença renal. O pulo do gato no manejo moderno é associar bloqueio do eixo renina‑angiotensina (quando tolerado) a terapias que atuem diretamente na hemodinâmica glomerular e nos mecanismos metabólicos/ inflamatórios que aceleram a nefropatia. Os inibidores de SGLT2 cumprem esse papel: além de reduzirem glicemia, promovem natriurese e redução da pressão intraglomerular (diminuindo albuminúria), têm efeito protetor renal independente do efeito hipoglicemiante e demonstram benefício cardiovascular claro em pacientes com doença aterosclerótica. Já agonistas de GLP‑1 trazem vantagem para controle glicêmico, perda de peso e redução de eventos cardiovasculares em pacientes com alto risco, mas seu efeito direto sobre albuminúria e progressão renal é menos robusto que o dos SGLT2. Inibidores de DPP‑4 têm efeito glicêmico discreto e neutralidade cardiovascular na maioria dos estudos, sem impacto consistente na albuminúria. E não se deve empilhar inibidor da ECA sobre um BRA (ou vice‑versa): combinação aumenta risco de hiperpotassemia e insuficiência renal aguda sem benefício adicional comprovado. Na prática, para este paciente — já em losartana, metformina e estatina, com coronariopatia e albuminúria de 100 mg/24h — o passo mais apropriado é adicionar um SGLT2, monitorando função renal, potássio, sinais de desidratação e orientando sobre risco de infecções genitais.

Alternativa A: INCORRETA. Adicionar um agonista do receptor de GLP‑1 é uma opção válida para intensificar o controle glicêmico e reduzir risco cardiovascular, principalmente em pacientes obesos ou com necessidade de perda ponderal. Porém, quando o objetivo principal é reduzir albuminúria e oferecer proteção renal comprovada além do bloqueio do eixo renina‑angiotensina, os SGLT2 levam vantagem. GLP‑1 pode ser considerado em conjunto ou quando SGLT2 for contraindicado, mas não substitui a indicação prioritária do SGLT2 neste contexto.

Alternativa B: INCORRETA. (opção repetida) Mesma justificativa da alternativa A: embora os agonistas de GLP‑1 sejam ótimos para risco cardiovascular e glicemia, seu efeito sobre albuminúria e proteção renal é secundário e menos consistente do que o dos SGLT2; portanto não é a melhor escolha isolada para o problema renal deste paciente.

Alternativa C: CORRETA. Adicionar um inibidor de SGLT2 é a conduta mais apropriada. Esses fármacos reduzem albuminúria, retardam a progressão da doença renal e diminuem eventos cardiovasculares em pacientes com diabetes e doença cardiovascular estabelecida. Funcionam em sinergia com bloqueadores do sistema renina‑angiotensina (como a losartana que ele já usa). Atenção prática: avaliar e monitorar a função renal antes e após início, orientar sobre hidratação e risco de infecções genitais e dermatológicas, e ajustar outros fármacos conforme eGFR.

Alternativa D: INCORRETA. Adicionar um inibidor de DPP‑4 melhora modestamente o controle glicêmico e tem perfil de segurança aceitável, mas não traz benefícios renais ou cardiovasculares robustos que justifiquem sua escolha neste caso. Não é a opção preferida quando o objetivo é reduzir albuminúria e proteção cardiovascular adicional.

Alternativa E: INCORRETA. Adicionar um inibidor da ECA (trocar/associar ao BRA) não é apropriado: o paciente já está em losartana (BRA) e a associação BRA+IECA aumenta risco de hiperpotassemia e insuficiência renal aguda sem benefício comprovado. Se fosse necessário intensificar o bloqueio do sistema renina‑angiotensina, a conduta é revisar dose, adesão e fatores precipitantes, não somar classes.

Resposta: Alternativa C