Dica do autor: Doenças intersticiais fibrosantes do pulmão formam um grupo de enfermidades que promovem substituição progressiva do parênquima pulmonar funcional por tecido fibroso. O padrão radiológico clássico (e o “pulo do gato” para reconhecer à primeira vista) é a distribuição subpleural e basal das linhas reticulares, com perda de volume pulmonar e, em estágios mais avançados, formação de cistos (honeycombing) — melhor visualizada na tomografia de alta resolução. Clinicamente, o quadro costuma ser de dispneia progressiva aos esforços e tosse seca, com ausculta característica de crepitações finas bibasais tipo “velcro”. Na função pulmonar o padrão é de restrição com redução do volume pulmonar total e queda do DLCO. Idade avançada e tabagismo são fatores que aumentam a probabilidade, e a evolução costuma ser insidiosa, ao contrário de processos agudos. Fique ligado: radiografia simples pode sugerir o diagnóstico, mas a confirmação e o padrão (padrão habitual de pneumonia intersticial usual/IPF versus outras causas) exigem TCAR e correlação clínica; o reconhecimento rápido das características topográficas (periféricas/subpleurais, predominância em lobos inferiores, redução de volumes e padrão reticular) ajuda a bater o olho e diferenciar de outras causas de padrão intersticial.

Alternativa A: INCORRETA. Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) geralmente mostra radiografia com hiperinsuflação, aumento do espaço aéreo, achatamento diafragmático e aumento dos volumes pulmonares — o oposto da perda de volume. Clinicamente a DPOC costuma cursar com tosse crônica e expectoração (no bronquite crônica) e sibilos/exacerbações infecciosas; a ausculta pode ter roncos e sibilos mais do que crepitações finas tipo velcro. Além disso, o padrão reticular subpleural e basal não é característico de DPOC. Por tudo isso, a DPOC não explica bem os achados radiológicos e clínicos do caso.

Alternativa B: INCORRETA. Bronquiectasia caracteriza-se por dilatação irreversível dos brônquios, radiologicamente com sinais de “tram-track”, anéis bronquiais e áreas císticas/hiperatenuantes na TC; clinicamente há tosse crônica produtiva com episódios infecciosos e expectoração abundante, frequentemente com hemoptise. O padrão predominantemente reticular periférico e a perda de volume não são típicos de bronquiectasia, nem a tosse costuma ser seca. A bronquiectasia não se encaixa no quadro apresentado.

Alternativa C: INCORRETA. Insuficiência cardíaca congestiva costuma produzir edema intersticial ou alveolar: radiografia com cardiomegalia (na maioria dos casos crônicos), linhas de Kerley B (espessamento septal), redistribuição do fluxo para vértices e, frequentemente, derrame pleural. O padrão típico é central/perihilar, podendo evoluir para padrão alveolar (infiltrado em asa de borboleta), não um infiltrado reticular periférico subpleural com redução de volumes. Ausência de aumento da área cardíaca e predominância de achados basais/subpleurais tornam a insuficiência cardíaca uma explicação improvável aqui.

Alternativa D: CORRETA. Doença intersticial pulmonar fibrosante — o diagnóstico mais compatível. A combinação de dispneia progressiva, tosse seca, crepitações finas bibasais e radiografia mostrando infiltrado reticular periférico predominando em lobos inferiores com diminuição do volume pulmonar é praticamente a cara de uma fibrose pulmonar com padrão usual (UIP). O envelhecimento e o tabagismo reforçam a probabilidade. Embora a confirmação exija TCAR e avaliação funcional, clinicamente e radiologicamente este é o cenário clássico de doença intersticial fibrosante.

Alternativa E: INCORRETA. Carcinomatose linfática (disseminação linfática de tumor) é um diferencial importante, especialmente em paciente com neoplasia, e costuma produzir espessamento intersticial centrolobular e septal, com linhas septais e imagem intersticial difusa que pode causar dispneia. No entanto, o padrão típico é de espessamento septal e peribroncovascular (linhas septais de Kerley, aspecto nodular ao longo das vias linfáticas), e nem sempre há perda acentuada de volume ou distribuição subpleural predominante como na fibrose. Ademais, a descrição de infiltrado reticular não septal periférico e redução de volumes inclina mais para doença intersticial fibrosante do que para linfangite carcinomatosa, que costuma apresentar sinais septais e frequentemente derrame/adenomegalia dependendo do tumor.

Resposta: Alternativa D