Dica do autor: Na pancreatite aguda de origem biliar, o primeiro passo sempre é reconhecer se há obstrução persistente da via biliar ou colangite associada. A presença de cálculo impactado no colédoco que mantenha a obstrução favorece persistência da pancreatite e risco de infecção ascendendente. Quando há sinais clínicos de colangite (febre, dor em quadrante superior direito, icterícia — o clássico triângulo de Charcot) ou evidência de dilatação do colédoco com suspeita de obstrução, o pulo do gato é a realização precoce da CPRE para desimpedimento (colangiografia diagnóstica + esfinterotomia e extração de cálculos). Isso reduz complicações, melhora a evolução clínica e, quando feita de forma oportuna, pode diminuir mortalidade. Enquanto isso, o manejo inicial inclui suporte hemodinâmico (rehidratação vigorosa, controle de dor e monitorização), mas a conduta específica para resolver a causa obstrutiva é a CPRE. Fique ligado: antibióticos não são rotineiros na pancreatite aguda sem infecção comprovada, e colecistectomia deve ser programada após estabilização (na mesma internação em casos leves, ou após recuperação em casos moderados a graves), não como primeira intervenção quando há obstrução biliar aguda não resolvida.

Alternativa A: INCORRETA. Antibióticos de amplo espectro não são indicados de rotina na pancreatite aguda biliar sem evidência de infecção. A profilaxia antibiótica para prevenir necrose infectada não é recomendada; a conduta é usar antimicrobianos somente diante de infecção comprovada (ex.: colangite franca, infecção da necrose pancreática ou outra fonte infecciosa claramente identificada). No caso apresentado, a prioridade é desobstruir a via biliar, não iniciar antibioticoterapia empírica de largo espectro.

Alternativa B: CORRETA. A CPRE é o passo seguinte indicado quando há pancreatite biliar associada a sinais de obstrução da via biliar comum ou colangite. Aqui há dilatação do colédoco na imagem e quadro clínico com febre e dor compatível — sinaliza obstrução/infecção ascendente. A CPRE permite diagnóstico e tratamento imediato: colangiografia, esfinterotomia e extração de cálculos, resolvendo a causa da pancreatite. O ideal é realizar CPRE de forma urgente quando há colangite ou dentro de 24–72 horas se houver obstrução persistente.

Alternativa C: INCORRETA. Início imediato de dieta enteral como rotina não é a primeira medida no manejo inicial da pancreatite aguda sintomática. O manejo inicial é suporte (jejum nas primeiras horas se vômitos/dor intensa), hidratação e analgesia; a nutrição enteral precoce é recomendada quando o paciente não tolera alimentação oral ou em casos moderados/graves, preferencialmente nas primeiras 24–48 horas por via enteral (sonda nasoenteral), mas não é a intervenção que resolve a obstrução biliar. Ou seja, a nutrição adequada é importante, mas não substitui o desimpedimento via CPRE quando este é necessário.

Alternativa D: INCORRETA. A colecistectomia laparoscópica precoce é indicada para prevenção de recidiva da pancreatite biliar, geralmente durante a mesma internação em casos leves após estabilização clínica. Porém, não é cirurgia emergencial para tratar pancreatite aguda complicada por obstrução do colédoco: primeiro resolve-se a obstrução distal (CPRE). Além disso, na presença de inflamação aguda significativa ou paciente instável, a colecistectomia pode precisar ser adiada até recuperação.

Resposta: Alternativa B